10颅脑损伤病人的护理

1、 颅脑损伤病人的护理孙立娜临床护理教研室 学习目标 熟悉各类颅脑损伤的病理生理、病因、诊断检查 ；掌握颅脑损伤的临床表现、处理原那么、护理措施、急救措施。 颅脑损伤头皮损伤scalp injury颅骨骨折skull injury脑 损 伤brain injury一、头皮损伤scalp injury是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤。包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。头皮解剖表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 病理生理头皮血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤临床表现：皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿一、头皮损伤1、头皮血肿 皮下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿部位

2、皮下组织层帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层 范围 小 大，可超过骨缝 限于颅骨范围 质地 “外硬心软 软 稍硬波动感 有 有 有原因产伤碰伤 切线暴力 骨折 临床表现：伤口大小、深度不一，创缘多不规那么，出血量大，可伴休克。2、头皮裂伤 临床表现：一、头皮损伤3、头皮撕脱伤因头皮受强烈牵扯所致，头皮缺失，颅骨外漏损伤重，出血多，易发生休克。临床表现：一、头皮损伤头皮血肿 小的不需处理 切忌揉搓 先冷后热，巨大血肿加压包扎或抽血头皮裂伤 加压包扎止血 清创缝合 时间24小时内头皮撕脱伤 覆盖 包扎止血、清创头皮再植处理原那么:一、头皮损伤1、病情观察 生命体征、尿量2、伤口护理 注意有无渗血 保持清洁

3、3、预防感染 严格无菌 观察有无感染 常规应用抗生素4、心理护理 精神支持 消除紧张 必 要时给予镇静和镇痛护理措施：一、头皮损伤二、颅骨骨折 Skull fracture颅骨损伤即颅骨骨折，指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。分类二、颅骨骨折病因和生理着力点下陷 颅腔变形 内板折裂 凹陷性/粉碎性骨折 外板折裂 二、颅骨骨折颅底硬脑膜损伤时常引起脑脊液鼻漏和耳漏临床表现(一)颅盖骨折(二)颅底骨折1.线性骨折2.凹陷性骨折骨折 脑脊液漏瘀斑部位累及脑神经颅前窝 鼻漏眶周、球结膜下嗅、视神经颅中窝耳鼻漏 乳突区面、听神经颅后窝无或耳漏乳突壁、咽后壁少见二、颅骨骨折 熊猫眼征二、颅骨骨折脑损伤颅中

4、窝骨折辅助检查 1、X线 2、CT二、颅骨骨折处理原那么1、颅盖骨折 单纯线性骨折：无需处理，休息，对症处理凹陷性骨折： 凹陷处不深 不处理位于脑重要功能区表面脑受压症状或颅内压增高表现凹陷直径5cm或深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折2、颅底骨折无需特殊处理，注意观察 防止感染，使用抗生素二、颅骨骨折护理诊断疼痛知识缺乏感知改变焦虑/恐惧潜在并发症二、颅骨骨折护理措施1、病情观察2、疼痛护理3、协助检查4、预防感染5、脑脊液外漏的护理6、心理护理7、健康教育二、颅骨骨折护理措施脑脊液外漏的护理1保持外耳道、鼻腔清洁2抬高头部促进漏口封闭3严禁鼻腔吸痰、下胃管二、颅骨骨折4禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞

5、5严禁腰穿6防止用力咳嗽、打喷嚏、用 力排便7观察记录脑脊液流出量8防止颅内低压综合症二、颅骨骨折护理措施脑脊液外漏的护理二、颅骨骨折五禁：禁止做耳鼻道填塞 禁止冲洗 禁止药液滴入 禁止做腰穿 禁止鼻腔置胃管 吸痰吸氧四不：不拧鼻涕 不打喷嚏不剧烈咳嗽不用力排便三要：要正确卧位要头垫无菌巾要耳鼻清洁两个一：一看：观察有无颅内继发损伤二抗：遵医嘱应用抗生素，预防感染三、脑损伤brain injury脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血 管及脑神经的损伤。脑损伤脑损伤(1)传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压伤旋转损伤：冲击伤 对冲伤一

6、、病因脑损伤旋转损伤脑损伤二、病理生理病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要是颅内血肿和脑水肿。脑损伤三、临床表现 1、脑震荡 伤后立即出现短暂的 意识障碍，醒后对受 伤当时情况或伤前一 段时间内情况不能记 忆，称逆行性遗忘。 脑损伤三、临床表现2、脑挫裂伤 脑实质性损伤1意识障碍 伤后立即出现2局灶病症和体征3头痛、呕吐4颅内压增高与脑疝5生命体征紊乱脑损伤 3、颅内血肿 按血肿范围分为硬膜外、硬膜下 和脑内血肿三型。 按发病时间分为急性、亚急性和 慢性。三、临床表现脑损伤硬脑

7、膜下血肿硬脑膜外血肿脑内血肿脑损伤3、颅内血肿1意识障碍：硬膜外血肿典型表现为原发性意识障碍后经过中间清醒期2颅内压增高与脑疝；3生命体征紊乱；4局灶病症和体征；5脑萎缩、脑供血缺乏表现。三、临床表现脑损伤四、辅助检查1、脑脊液检查；2、X线检查；3、CT检查；4、颅脑超声；5、脑血管造影。脑损伤五、处理原那么 保持内外环境稳定，防止并发症发生 1、脑震荡无需特殊处理，卧床1-2周 2、对症处理 3、保持呼吸道通畅 4、营养支持和维持水电解质及酸碱平衡脑损伤保持内外环境稳定，防止并发症发生 5、严密观察病情 6、防治脑水肿 治疗关键 7、促进脑功能恢复 8、手术治疗 去除血肿和处理脑疝五、处理

8、原那么脑损伤早期机械通气配合亚低温治疗重型颅脑外伤 脑损伤 颅内血肿微创穿刺 脑损伤六、护理评估1、健康史2、身体状况3、心理-社会状况脑损伤七、护理诊断及医护合作性问题意识障碍清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量焦虑/恐惧 潜在的并发症：颅内压增高 压疮脑损伤八、护理目标1、意识逐渐恢复，可有效语言沟通；2、呼吸道保持通畅，无缺氧征象；3、营养能够维持，体液平衡；4、情绪稳定，配合治疗和护理；5、并发症及时发现和处理。脑损伤九、护理措施四维持水电解质和酸碱平衡五加强营养支持 六保持正确体位一现场急救二病情观察三降低颅内压七对症护理八健康教育一现场急救1、保持呼吸道通畅2、妥善处理伤口3、防治休克4、做好护理记录九、护理措施脑损伤二病情观察 1、意识状态2、生命体征3、瞳孔4、神经系统体征5、其他九、护理措施脑损伤三降低颅内压防止颅内压增高因素，控制脑水 肿，降低颅内压，必要时手术引流减压或去除血肿。九、护理措施脑损伤九、护理措施脑损伤四维持水电解质和酸碱平衡五加强营养支持 六保持正确体位 对症护理1、排尿异常 2、便秘3、躁动 4、中枢性高热5、五官及皮肤护理6、外伤