大四上强直性脊柱炎

1、强 直 性 脊 柱 炎Ankylosing SpondylitisAS张鲁勤概念脊 柱 关 节 病Spondyloarthropathies，SpA 指累及脊柱（中轴）、外周关节以及关节周围组织的慢性炎症性风湿病的总称。又称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloarthropathies）。概念脊柱关节病简介疾病种类强直性脊柱炎，AS；反应性关节炎，RS；银屑病关节炎，PsA；炎症性肠病关节炎，IBDA；幼年型脊柱关节病， JSpA；未分化脊柱关节病，uSpA。临床特点血清RF阴性；伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；非对称性炎症性外周关节炎，常累及下肢；病理改变为附着点病变；

2、无类风湿皮下结节；不同程度的家族聚集倾向；与HLA-B27呈不同程度的相关；各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。概念强 直 性 脊 柱 炎 是以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。主要侵犯部位：骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的肌腱及韧带附着点。可伴发关节外表现。严重者脊柱畸形和关节强直。流行病学易感基因HLA-B27普通人群AS发病率约0.1%。在HLA-B27阳性无AS家族史的人群发病率约为2% 。在HLA-B27阳性有AS家族史的人群发病率约为4% 。AS患者中HLA-B27阳性率90。流行病学易感基因HLA-B27我国人群中HLA-B27阳性

3、率27。AS发病率约0.25。美国海地印第安人HLA-B27阳性率50%，AS发病率约10%。南半球非混血土著黑人HLA-B27阳性率为0，AS罕见发病。流行病学环境因素感染肠道肺炎克雷伯杆菌感染与AS的发病相关。发病高峰年龄：2030岁。发病人群：男性高发，男女发病之比为2 3:1病因和发病机制-分子模拟机制病因遗传因素HLA-B27B2702B2704B2705其它HAL基因多态性环境因素感染泌尿生殖道沙眼衣原体肠道病原菌肺炎克雷伯杆菌沙门菌志贺菌耶尔森菌病理特点病理骶髂关节炎附着点病滑膜炎关节外表现临床症状早期症状腰骶痛附着点炎晨僵外周关节症状附着点炎临床症状典型表现腰背痛晨僵强直症状关

4、节外症状关节外症状眼葡萄膜炎结膜炎肺上叶纤维化心血管症状神经、肌肉症状骨质疏松常用的体格检查方法骶髂关节检查腰椎活动度检查胸廓活动度检查枕墙距检查指-地距体检方法常用的体格检查方法骶髂关节检查4字试验腰椎活动度检查Schober试验常用的体格检查方法枕墙距检查正常脊柱的活动范围常见体征骶髂关节压痛脊柱活动受限胸廓活动度减低枕墙距0常见体征脊柱活动受限胸廓活动度减低实验室检查鉴别诊断 辅助疾病活动性的判断 评估疗效 HLA-B27检测； C反应蛋白检测； 血沉；血碱性磷酸酶检测辅助诊断治疗项目 血常规；免疫球蛋白检测； RF检测；抗核抗体谱检查鉴 别 诊 断 项 目目的影像学检查-常规X线片1骨

5、盆正位片 2腰椎正、侧位片骶髂关节炎是AS早期病变腰椎是脊柱受累最早的部位影像学检查-常规X线片 0级为正常骶髂关节；级为可疑骶髂关节两侧炎；级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失；级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。骶髂关节炎X线5级纽约标准分类（1984年）影像学检查3骶髂关节CT 骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直等。4骶髂关节MRI 能显示软骨变化，比CT更早期发现骶髂关节炎。影像学检查-介入检查5骶髂关节活检 “放射学骶髂关节炎”出现以前进行早期诊断

6、。获得病理学的诊断。诊断临床症状影像学改变AS1966年纽约分类标准1984年修订的纽约分类标准欧洲脊柱关节病研究组标准诊断标准诊断-我国标准40岁以前发病隐匿发生持续3个月以上伴晨僵活动后缓解伴有HLA-B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史等。 诊断-特殊类型强直性脊柱炎幼年型17岁以前发生的附着点病，以及寡关节病或关节炎， HLA-B27阳性。晚起病型起病时脊柱症状轻或缺如，发生关节炎的关节数目少且轻，血沉增快。诊断男女性AS的区别特 点男性女性HLA-B27阳性率90%90%平均发病年龄20岁25岁预后差好病情严重程度严重轻起病时外周关节受累少多关节病程中外周关节受

7、累少渐增多脊柱强直多见少见颈椎受累轻较重耻骨炎轻严重鉴别诊断与类风湿性关节炎鉴别点ASRA性 别男性为主女性为主骶髂关节炎100%很少见脊柱受累范围全脊柱，自下而上颈椎外周关节炎少、非对称性,下肢关节为主多关节、对称性,四肢关节均发病类风湿结节无有类风湿因子阴性阳性率60%HLA-B2790%阳性极少鉴别诊断与椎间盘突出症特 点强直性脊柱炎椎间盘突出症发病形式一般为隐匿发生常为急性发作，有诱因疼痛部位腰、臀、胸，双或单侧多为腰，中线部位单侧放射发作情况变化缓慢、难预料变化快，常与活动有关疼痛程度轻至中度常难忍，特别是初发病时休息效应致僵硬感缓解疼痛活动效应缓解症状加重疼痛咳嗽部分表现为胸痛表现

8、腰痛站立姿势常有驼背，常无侧屈常有侧屈触诊脊柱多部位、骶髂关节、附着点触痛1-2个脊椎骨突触痛“扳机点”，臀部坐骨神经压痛脊柱运动各方向不同程度受限各方向均受限，以患则为著胸廓活动度减低正常直腿抬高试验阴性或可疑阳性阳性血沉常升高正常C反应蛋白常升高正常治疗目的缓解疼痛和发僵症状1保持良好姿势，防止脊柱或关节变形2减缓病情进展3治疗-非药物治疗低枕活动姿势信心硬板床宣教不负重治疗-药物治疗作用：缓解疼痛和晨僵药物： 吲哚美辛 阿西美辛 双氯酚酸钠 萘丁美酮 美洛昔康 塞莱昔布 阿司匹林非甾体抗炎药柳氮磺吡啶甲氨蝶呤来氟米特硫唑嘌呤金制剂和青霉胺改变病情抗风湿药治疗-药物治疗局部使用： 眼急性葡

9、萄膜炎 肌肉骨骼炎症 急性顽抗性骶髂关节炎小剂量： NSAID治疗不耐受者大剂量： 初治重症患者糖皮质激素沙利度胺： 初始剂量50mg/d， 常用量为100200mg/d。帕米膦酸钠： 30mg 60mg/month大剂量： 初治重症患者治疗进展治疗-国际AS评价组推荐的临床观察核心指标生理功能；疼痛；脊柱活动度；脊柱僵硬；患者总体评价；外周关节和（或）附着点病；急性期反应；脊柱X线片；髋关节X线片；疲劳。强直性脊柱炎病情活动评分Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS)变量: 背痛总体评分 患者总体评分 晨僵时间 外周关节痛/肿胀 CRP (mg/L),血沉(mm/h）ASDAS=0.121腰背痛+0.058晨僵时间+0.110患者总体评价+0.073外周关节疼痛/肿胀+0.579Ln(CRP+1)思考题病史资料： 患者男，15岁，腰背疼痛、伴僵硬感3个月，休息时加重，骶髂关节X片示关节面可疑模糊，无皮疹，无肠道和泌尿系统感染病史。其祖父患有强直性脊柱炎。一年后复查骶髂关节X片示关节面明显模糊，局部见硬化。问题：1.该患者可能的诊