医学资料急性肾衰竭护理查房

1、11肾脏内科护理查房急性肾功能衰竭2013年10月11日查房目的1、掌握急性肾衰竭的症状及护理。2、掌握腹膜透析术操作并发症的预防和护理。3、检查各项护理措施的落实情况。 疾病相关知识（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 1.定义 2.病因&病理 3.辅助检查 4. 临床表现 5.治疗原则 6.并发症（二）多囊肾急性肾衰竭：（acute renal failure， ARF）由于各种原因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合症。主要表现是血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。1、定义（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析肾后性：由于各种原因的急性尿路梗阻所致，

2、梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾前性：肾脏本身无器质性病变，因某些原因导致有效循环量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血流灌注不足，以至于肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。肾性：由于肾脏实质性损伤，常见的原因有：急性肾小管坏死、急性肾间质变、肾小球和肾小血管病变。病因（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2、病因肾毒性急性肾衰竭形态学变化最明显的部位在肾小管的直部和曲部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性急性肾衰竭明显。 2、急性肾小管坏死病理改变：肉眼检查肾脏体积增大，苍白色，剖面皮质肿胀，髓质呈暗红色。典型的缺血性急性肾衰竭光镜检查见肾小管上皮细胞片状或灶性坏死，从基底膜上脱落，肾

3、小管管腔管型堵塞。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析发病机制肾血动力学的改变：主要为肾血浆流量下降，肾血流重新分布，表现为肾皮质血流量减少，肾髓质充血等。肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致。肾小管上皮脱落，管腔中管型形成。急性肾小管坏死的发病机制尚未完全明了。缺血所致急性肾小管坏死的发病机制用药尿液检查血液检查（血肌酐、BUN、血K等）影像学检查（CT、MRI、肾盂造影、肾血管造影）辅助检查肾活组织检查（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析辅助检查34、临床表现根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。少尿型：急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者。非少尿型：指血尿素氮、血肌酐迅速升高,肌酐清除率迅速

4、降低，而不伴有少尿表现。 临床常见的是少尿型急性肾衰竭,临床过程分为三期：少尿期、多尿期、恢复期。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析水、电解质和酸碱平衡失调电解质紊乱（高K、高Mg、高P、低Na、低CL、低Ca）代谢性酸中毒（恶心、呕吐嗜睡和呼吸深长）水潴留（由于肾脏排尿减少，水分不能排出体外，表现为全身浮肿，胸、腹水、脑水肿，严重者可发生心力衰竭）氮质血症（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现少尿期3、高镁血症：镁是组织细胞多种酶的激活剂，对神经、肌肉和周围神经的兴奋具有抑制作用，临床表现和高血钾相似。4、低钠血症稀释性低钠：体内钠的含量未减少，由于水潴留，血钠被稀释，表现为体重增加、水肿、

5、头痛、神志淡漠等。缺钠性低钠血症：由于腹泻、呕吐或者大面积烧伤使体液大量丢失，有脱水及血浓度减少等。三高、三低病因及症状4、临床表现少尿期（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析1、高钾血症：少尿期肾脏排钾减少，导致血钾升高，患儿表现为恶心、呕吐、胸闷、四肢麻木、心率减慢、心律不齐、室颤。2、高磷血症和低钙血症：由于组织坏死和肾功能不全，磷在体内蓄积使血磷升高，钙在肠道与磷结合，钙排除增加，导致低血钙。三高、三低病因及症状（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现少尿期氮质血症蛋白质代谢产物及细胞分解产物蓄积体内引起全身各系统中毒症状。首先出现消化系统症状，食欲减退、恶心、呕吐。中枢神经系统可表现为意识

6、障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症症状。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现少尿期1234 心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状血液系统：可有出血倾向或者轻度贫血现象呼吸系统：除肺部感染的症状外，因容量负荷过重可出现呼吸苦难、咳嗽、胸痛等症状。5 消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或氮质血症，而消化道出血可加重氮质血症。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现少尿期全身并发症 ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达500ML以上时

7、，即为利尿期，一般56天后达到利尿高峰,此期由于大量排尿，可出现低钠和低钾血症。患儿抵抗力低下,易发生感染 早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。4、临床表现多尿期（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析低钠血症：由于大量水和钠在尿中的丢失，此期会由稀释性低钠血症转变为缺钠性低钠血症，必要时应注意补充。低钾血症：当每日尿量增加到5001000ML时，大量的钾从尿中排除，可导致低钾血症。表现为肌肉松软，无力以致麻痹、呼吸困难、胸闷、腹胀等。多尿期低钠血症和低钾血症病因和症状（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现 一、少尿型 利尿期后,肾功能改善,尿量恢复正常,血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常,而肾浓

8、缩功能需要数月才能恢复正常,少数病人遗留部分不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。（此型肾衰竭需要进行透析治疗。）二、非少尿型 非少尿型肾衰是指无少尿或无尿的表现，每日尿量可达600800ML。此型肾衰多由于氨基糖苷抗生素或造影剂所致。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析4、临床表现恢复期5、治疗方案一、少尿期的治疗1、去除病因和治疗原发病 2、饮食和营养 应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。3、控制水和钠摄入：坚持“量出为入”的原则，每日液量=尿量+不显性失水+异常损失量-食物代谢和组织分解所产生的水分）。4、纠正代谢性酸中毒：

9、轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO312mmol/L或动脉血pH7.2，可补充5碳酸氢钠5ml/kg，纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析5、治疗方案一、少尿期的治疗5、高血钾的治疗：当血K6.5mmol/L，为危险极限，应积极处理。处理方法：可补充5碳酸氢钠2ml/kg，在5分钟内静注。葡萄糖酸钙：钙可拮抗钾对心肌的毒性作用，10%葡萄糖酸钙静点，一般五分钟开始起作用，可持续12小时，每日可用23次，但使用洋地黄者慎用。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析治疗方案一、少尿期的治疗6、高血压、心力衰竭、肺水肿的治疗： 多与血容量过大，水潴留有关，治疗应严格限制水分入

10、量，限制钠盐的摄入。如有高血压脑病可用硝普钠静点，可将硝普钠1020mg加在5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数18ug/(kg.min)使血压稳定在一定水平。 心力衰竭的治疗：主要治疗应以利尿、限盐、限水及扩张血管药物为主。 若出现肺水肿,除利尿和扩血管外，应加压面罩给氧，必要时行透析治疗。7、透析治疗：血透及腹透均有效。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析5、治疗方案（二）多尿期的治疗利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变化,及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增

11、加饮食中蛋白质摄入量。（三） 恢复期的治疗此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾损害，应注意休息和加强营养，防治感染。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析急性肾衰竭的预防调养五脏：平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭。防止中毒：避免使用肾毒性药物。留心尿液的变化防治及时：一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗。定期体检防遗传性肾病（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析腹膜透析：利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧

12、向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析1、定义2、腹膜透析的指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。血钾6.5mmol/L。血浆尿素氮28.6mmol/L，或血浆肌酐每天增长45umol/L。严重酸中毒，血浆HCO312mmol/L或动脉血pH7.2。临床有明显尿毒症症状，少尿23天，频繁呕吐，有周围神经或精神症状者。药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析绝对禁忌症：腹膜有缺陷者，各种腹部病变导致腹膜清除率降低。相对禁忌症：腹部手术3天内;腹膜硬化；腹腔内

13、有局限性炎性病灶；严重肺功能不全；横膈有裂孔；不合作或精神病人等。禁忌症（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析1. 严格无菌操作 2. 注意有无伤口渗漏 3. 记录透析液输入及 滤出量。腹膜透析的护理 观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，测量生命体征5. 如有腹膜炎表现时要立即采取措施控制。4.（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 并症发腹膜炎 2. 腹痛3、营养不良3、透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞。4、水肿、低血压、腹腔出血、肠粘连、腹膜硬化。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析病例汇报病人基本资料姓名：李*性别：女 年龄：1岁 2月 民族：汉族 主管医生：刘*入院日期：2013年9月22日 22：56入

14、院方式：家属抱入入院诊断：急性肾功能衰竭、支气管肺炎家庭情况：父亲职业：个体 母亲职业：无家庭住址：*（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 病例简介主 诉：主因发热咳嗽3天，无尿30小时。现病史：主因发热咳嗽3天，无尿30小时，入院前3天出现发热，体温最高39.6 ，与退热处理后可降至正常，间隔3-4小时复升，病程中偶咳、有痰，入院前30小时排末次尿，伴双眼睑浮肿，无尿中泡沫增多 。既往史：患儿既往体健,G3P1，否认生后窒息史，出生体重3.4Kg,混合喂 养，生长发育正常。家族史：祖母30岁诊断“多囊肾” ，目前为尿毒症，血液透析治疗中，姑 姑29岁诊断“多囊肾”，父

15、亲患高血压，未行B超检查。过敏史：蛋清，奶油，罗氏芬皮试阳性 。入院查体：T 36.8, P 100次/分, R 24次/分,BP103/58mmHg。血压正常，营养发育尚可，神志清，精神弱，呼吸平，无发绀，无贫血貌，双眼睑浮肿，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，腹平软，肝肋下1cm质软，脾未触及，四肢活动可。化验检查胸片：肺纹理粗乱模糊，B超：双肾（右肾72 34mm，左肾74 39mm） 较同龄儿增大。血常规：WBC13.2 109/L，RBC 4.361012（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 病例简介化验检查电解质：Na 131.3mmol/L，K 5.9mmol/L，Cl

16、 198.8mmol/L。血气：PH 7.21，BE 16.8mmol/L,钠，钾排泄明显升高。血肝肾功 ：ALT 14u/L, AST 33u/L, BUN 27.2mmol/L, Cre 532umol/L。尿常规：PH 7.0 尿蛋白：3+，红细胞：+/HP，白细胞 +/HP。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 病例简介2013-09-22 入院，遵医嘱给予纠酸、Q8H呋塞米利尿、铃兰欣抗感染治疗，心电监护，血压监测，婴儿饭，留取尿培养，痰培养，尿便常规，给予特级护理，病危。2013-09-23 入量649ml,24h尿量40ml，大便稀,共6次，量出为入，碳酸氢钠纠正酸中毒，静脉点滴葡萄糖

17、酸钙补钙治疗。治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2013-09-24 入量275ml尿量80ml，达到无尿，遵嘱继续给予托拉塞米利尿治疗，肾必安保护肾功能， 至今无尿已达72小时，尿素氮及肌酐进行性升高（ BUN 29.7mmol/L, Cre 643umol/L），浮肿较前加重，符合透析指征，于16:20行腹膜透析术，18：30腹透置管成功,术后予2.5低钙腹膜透析液30ml/kg透析治疗，共三次，透析液共900ml，滤出液200ml,静脉点滴酚磺乙胺止血。婴儿饭改为低磷低蛋白半流质，肠道症状加重，加用思连康改善胃肠道菌群。治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析腹膜透析术（一）急性肾衰竭

18、 & 腹膜透析2013-09-25 予2.5低钙腹膜透析液40ml/kg透析治疗，共六次，透析液总量2000ml，滤出液500ml，继续给予托拉塞米利尿治疗，予铃兰欣加量Q12h抗感染治疗，出现胃肠道症状，停半流质改匀浆1号，口服康胃素，双眼分泌物多请眼科会诊使用左氧氟沙星点眼tid。24h入量784ml，尿量：50ml。治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2013-09-26 腹膜透析，患儿腹胀，哭闹，改为30ml/kg透析治疗，透析液1800ml，滤出液450ml，冲管中有少许纤维条液中加用肝素钙，继续托拉塞米及呋塞米利尿，加用多巴胺改善肾血流量，停铃兰欣更换为倍能，大便稀，水便，加用思

19、密达止泻，出现发热，体温最高38.7 ，予扑热静退热可降至正常，体温波动35.8 -38.7 之间，偶有咳嗽，给予沐舒坦雾化稀释痰液，翻身拍背促进痰液排出，尿量增多，24h入量825ml出量153ml。治疗经过ml（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2013-09-27 透析液中加倍能抗感染，透析液1800ml，滤出液500ml，人免疫球蛋白增强机体免疫力，托拉塞米改为Q12H静脉点滴,24h入量940ml，出量580ml，共透析6天，尿量增多，尿素氮及肌酐较前降低。2013-09-28 心电监护示心律不齐，Na130.1mmol/L,k4.38mmol/L，大便仍为稀水便，每日13-14次，加消旋

20、卡多（杜拉宝）及补液盐口服，口服及静脉补钾，便培养屎肠球菌，轮状病毒阳性，尿培养鹑鸡肠球菌，根据药敏停用倍能改口服利奈唑胺片q8h。24h入量1150ml，出量720ml.治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2013-09-30 停透析，闭管，2013-10-02 前胸，后背，臀部及双上肢散在一过性红色皮疹，皮肤科会诊荨麻疹，后自行消退，患儿咳嗽加重，痰多，给予散痰宁口服，吸痰q6h，静脉点滴沐舒坦及低频震荡排痰促进痰液排出，干扰素雾化抗病毒，16：00拔管，腹部伤口干燥无渗出，目前症状好转，支持治疗中。24h入量1400ml，尿量：945ml。治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析2013

21、-10-4 拔管后患儿一般情况良好，伤口干燥无渗血，停病危及呼吸、心电、血氧监护，停用散痰宁。24h入量990ml， 尿量：590ml。复查B超示：肾脏弥漫性增大。2013-10-8患儿于2013年10月2日拔管后，伤口干燥无渗血，愈合良好，患儿不喘，咳嗽较前减轻，共住院17天,尿培养阴性，大便稀，自动出院。治疗经过（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析尿常规日期尿比重尿蛋白红细胞白细胞2013-9-231.023+3+1+2013-9-251.022+2+1+2013-9-261.01阴性1+2+2013-9-

22、281.015阴性阴性1+2013-10-11.005阴性阴性阴性2013-10-31.005阴性阴性阴性2013-10-51.005阴性阴性阴性（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析1、家属焦虑2、排尿异常：无尿。3、电解质紊乱：高血钾，利尿期低血钾。4、体液过多：双眼睑浮肿。5、营养失调：低于机体需要量。6、体温升高：38.7。7、皮肤完整性受损：臀红。8、感染的危险：腹膜炎。9、潜在并发症：循环充血。护理诊断（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施一、一般护理1、保护性隔离，与感染患儿分室居住，每日病房通风两次，保持病史空气清新，做好消毒隔离。2、卧床休息，少尿期绝对卧床休息，恢复期可以适量增加活

23、动。3、饮食护理：少尿期应限制水、钠、钾、盐和蛋白质的入量，供给足够的热量。4、皮肤护理：每班评估患儿臀部皮肤情况，及时更换尿布，便后用温水清洗臀部，蘸干，保持会阴及肛周皮肤干燥，臀红处途汞溴红。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施二、密切观察病情的变化1、注意观察患儿精神状态，面色及面部浮肿消退或进展情况。2、每小时测量体温一次，体温升高时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。3、使用心电、血压监护，注意观察呼吸、心律、心率，血压变化，如果发生变化及时通知医生。4、每日了解电解质回报结果，注意观察有无高血钾、低血钙、低血钠等临床表现。5、注意观察患儿排尿情况，准确记录每次尿量、并注意观察尿量的颜

24、色、性状，及时留取尿培养送检。6、记录患儿排便次数，性状，收集便标本及时送检。7、观察患儿消化道症状，如有恶心、呕吐及时通知医生尽量避免服用对消化道有刺激的药物。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析 口服和静脉进入的液量，尿量和异常丢失量，准确测量，每日定时测量体重（要求同一时间、同一称上进行），以检查有无水肿。四、严格执行静脉输液计划 使用输液泵控制输液速度，避免输入液量过多，严密观察有无输液量过多，输液速度过快会导致急性肺水肿。并观察有无药物副作用，遵医嘱给予利尿剂，并注意观察利尿效果。五、限制液体摄入 少尿期每日入量要严格执行医嘱,以“量出为入”的原则。护理措施三、准确记录出入量（一）急性肾衰

25、竭 & 腹膜透析1、腹膜炎的预防操作环境干净、光线充足，换液时暂时关闭窗户，防止尘埃飞扬。操作前洗手戴口罩，操作时避免对着管口咳嗽，打喷嚏。更换透析液时，必须遵循正确的操作步骤，严格执行无菌操作，仔细检查透析液内有无颗粒、沉淀，透析袋有无破损等。护理措施六、腹膜透析术操作并发症与护理（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析认真做好导管出口的护理： 每天使用碘伏消毒导管口周围的皮肤，然后使用生理盐水擦洗导管口，并以无菌辅料覆盖，以减少导管出口处皮肤细菌感染的机会。保持大便通畅，减少细菌通过肠道穿过腹腔的机会。观察引流有无浑浊、出血及纤维素，每日透析前取腹水进行细菌学检查，一旦出现浑浊，在透析液中加入肝素输

26、入腹腔后停留片刻放出，连续冲洗腹腔三次，至透析液澄清。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施六、腹膜透析术操作并发症与护理1、腹膜炎的预防2、腹膜透析引流不畅协助病人不断改变体位，观察引流情况。检查引流管是否受压，扭曲。禁止用注射器抽吸。3、腹痛的护理透析液的温度应控制在37.透析初期从小剂量开始。灌入透析液时视患儿的忍受程度减慢。减慢速度。 （一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施六、腹膜透析术操作并发症与护理4、腹腔积液 由于病人腹透超滤下降，或饮食控制不良，可致胸水增加，病人可出现呼吸困难、胸痛、体重增加、血压降低，透析时可采取坐位或者半坐位。5、腹腔积气由于操作不慎，使大量空气进入腹腔内

27、，注入透析液时应严格执行操作规程。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施六、腹膜透析术操作并发症与护理七、心理护理1、护士对待家属和患儿态度和蔼可亲，关心患儿，消除家属和患儿恐惧的心理。2、护士多接触患儿，给予爱抚及微笑，减少患儿惧怕心理。3、向家属了解患儿的生活习惯和喜好，在病床上设置患儿喜爱的玩具，减少因看到医护人员和陌生的环境，带来惧怕。怕心理。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施4、护士将患儿的治疗情况录下一段视频给患儿父母播放，安抚父母因宝宝离开身边并忍受疾病折磨的痛楚心情。5、用录音机录下父母说话的声音， 并经常播放，让孩子听到父母的声音而不会感到孤独。6、与营养科联系，按照孩子的习惯，制作可口的食物。7、将患儿的需要与病情变化及时与家属沟通，使他们配合治疗，增强战胜疾病的信心。（一）急性肾衰竭 & 腹膜透析护理措施七、心理护理出院指导1、注意休息，避免感染。2、加强营养，增强体质，适当锻炼、不做剧烈运动，避免外伤。3、慎用肾毒性药物，尽量避免大量造影剂的X线检查。4、定期监测肾功能和尿液的变化。叮嘱定期随访。（一）急性肾衰竭 & 腹