三级医院评审标准全院护士长

1、自治区人民医院护理部 李萍三级综合医院评审标准解读主 要 内 容 2新评审方法介绍 4 5 1新评审标准内容简介 3护理核心标准如何迎检 对护理管理的启示前 言 在医药卫生体制改革不断深化的大背景下，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国等级医院评审评价体系，以此不断促进医疗机构加强自身建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务。卫生部于2011年4月印发三级综合医院评审标准（2011年版）。标准印发评价（评审） “十字”方针 质量 安全 服务 管理 绩效 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进

2、第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标新评审标准的简介本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。评审标准的项目分类：适用于所有三级医院。（一）基本标准项目： 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点/核心的标准”有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（二）重点标准项目：

3、主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一定完善过程，鼓励积极运用的项目。（三）激励标准项目：基于区域规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制，需要申报审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。（四）可选标准项目：第一章至第六章各章节的条款分布表：名 称章节标准条款其中重点其中可选第一章 坚持医院公益性16322第二章 医院服务18333第三章 患者安全110273第四章 医疗质量管理与持续改进12616794第五章 护理管理与质量持续改进15312第六章 医院管理111623合 计666354224ABCD评审要求与评审结果优秀良好合格不合格达标率90%达标率80

4、%达标率60%达标率60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监督、检查结果能有效执行有制度、规章、流程第一章至第六章获得通过的要求本标准评审获得通过的要求项目类别第一章至第六章每章节获得通过的要求其中22条核心标准各条达到C级B级A级C级B级A级甲等95%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第七章获得通过的要求本标准评审获得通过的要求项目类别第七章不良事件报告数/每百床/年第三节第四节第五节第六节甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位10例50%标准条款为医院

5、日常工作管理，三级医院的基本条件。30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标。20%标准条款属于甲等医院经过努力可达标部分目标，为医院发展导向性指标。总体标准达标率在65-75%，甲等达标率在80-85%左右。评审标准评价的方法（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受 诊疗服务的经历，了解和评价医院整体的服务品牌。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和感 受，评价医院服务整体的连贯性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设备、注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。（四）评价医院对医院评审标准与评要点的遵从程度（即评价 医院对规章、制度、流程、诊疗

6、常规与操作规程的执行 力）。追踪类型 以患者为中心、跟踪患者在医院中的所有经历个体追踪 以个体为基础，检测机构中的高危程序 1、用药管理：检查药品选择、存储、医嘱、发放、使用、 监测 2、感染控制：洗手指南、感染暴发应急准备、感染资料 分析、评价医院如何来控制院感系统追踪 跌倒、自杀、火灾等特定程序追踪新标准与旧标准评估检查方法比较：旧标准检查新标准检查1、行政组织强制性1、政府委托第三方，自愿参与2、以医院为主体2、以病人就医流程为主线3、以框架式的“条”、“块”为 重点自上而下3、以患者作为“点”、医院系统 为主轴4、制度和病史、资料、文件为主4、追踪病人来检查制度的落实情 况及流程的公理

7、性5、检查规模大，由2050人的专 家组成专家团，影响全院日常 工作5、812位专家在一周时间内，在 医院各部门实地查看几乎对医 院工作无影响三级综合医院评审标准第三章 患者安全目标 患者安全目标 全球性的公共卫生议题 不断深入地推进 体现以患者为中心的理念 结合医院管理年活动开展患者安全目标发展历程2007 年度患者安全目标八项 2008 年度患者安全目标十项 2009 年度患者安全目标十项 2007 年度患者安全目标2008 年度患者安全目标 2009 年度患者安全目标 1. 提高医务人员对患者识别的准确 性，严格执行三查七对制度1. 严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性

8、1.严格执行查对制度，提高医务人员对 患者身份识别的准确性2. 提高病房与门诊用药的安全性2. 提高用药安全2.提高用药安全3. 建立与完善在特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱3. 建立与完善在特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱3.严格执行在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序，做到正确执行医嘱4. 建立临床实验室“危急值”报告制4.建立临床实验室“危急值”报告制度4.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误5. 严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生5.严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误5.严格执行手卫生措施，落实医院感染 控制的基本要求6.

9、 严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范6.严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求6.建立临床实验室“危急值”报告制度7. 防范与减少患者跌倒、压疮事件的 发生7.防范与减少患者跌倒事件发生7.防范与减少患者跌倒事件发生8. 鼓励主动报告医疗不良事件8.防范与减少患者压疮发生8.防范与减少患者压疮发生9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件9.主动报告医疗安全（不良）事件10.鼓励患者参与医疗安全活动10.鼓励患者参与医疗安全活动患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误四

10、、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、确立查对制度，识别患者身份【目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对患者 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知 完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 使用“腕带”作为辨识患者的有效手段 （手

11、术患者、重症患者、意识神志不清患者） 职能部门要落实其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤【目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置【落实点】在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】 确保手术患者、

12、手术部位、手术术式正确【落实点】择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱有手术部位识别标示制度与工作流程 针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求【目的】 降低医院感染的风险【落实点】按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 五、加强特殊药物管理，提高用药安

13、全【目的】 保证患者用药的安全性【落实点】高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度【目的】 使急危重症患者能得到及时的救治【落实点】根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。“危急值”项目，包括：血钙、钾、糖、血气、白细胞、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标。有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒/坠床

14、等意外事件发生【目的】 降低患者跌倒/坠床风险，减少跌倒/坠床的发生【落实点】 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程八、防范与减少患者压疮发生【目的】 降低患者压疮风险，减少压疮的发生【落实点】 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗安全（不良）事件【目的】 积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识【落实点】 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有激励措施，鼓励不良事件呈报。将安全信息与医院实际情

15、况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析十、患者参与医疗安全活动【目的】 尊重患者的权益【落实点】针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、 手术部位确认、药物使用等。评审重点内容管理制度、工作流程评估单防范措施措施落实环节管理告知沟通督导检查记录再追踪持续改进及记录体现多部门合作三级综合医院评审标准第五章 护理管理与质量持续改进 特点 体现护理质量管理的地位和重要性 将重要部门的质量管理和监测作为重点 护理管理与质量持续改进 一、确立护

16、理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测手术室护理质量管理与监测 中心供应室护理质量管理与监测新生儿病室护理质量管理与监测导管诊疗室护理质量管理与监测重症监护室护理质量管理与监测 血液净化室护理质量管理与监测 急诊室/科护理质量管理与监测 特殊护理单元质量管理与监测 【评审要点】根据护理管理工作的要求，加强各项制度的建立与护理质量管理根据医院感染管理的要求，加强各项消毒隔离与指标监测管理特殊护理单元质量管理与监测 【共同点】护理管理 有工作制度、工作流程、岗位职责与操作

17、规程 有护理质控小组，进行质量分析与评价、改进措施院感管理 工作流程合理、洁污区域分开、标识清楚，符合要求 严格执行消毒隔离、手卫生规范和医疗废物处置规定特殊护理单元质量管理与监测【特殊点】1.手 术 室- 手术器械清洁、消毒、灭菌及各种消毒隔离监测 2.中心供应室- 消毒物品的灭菌监测及效期的管理 3.新生儿 室 - 新生儿安全、消毒隔离、身份识别与风险防范管理4.导管诊疗室- 加强对各种抢救仪器的管理，处于备用状态5.重症监护室- 重点加强气道、管路、压疮和基础护理管理6.血液净化室- 护士经专业培训考核合格后持证上岗7.急诊室/科 - 有应对突发公共事件等成批伤病员救治护理预案等级医院评

18、审对护理管理的启示评审不再是平面的检查，它以点带面，是深入的、纵向的、立体的检查。评审主要以“追踪方法”为轴心，包括个案追踪、系统追踪。在追踪的过程中又涵盖了对药品管理、感染控制考察、数据考察、设施管理、安全系统的跟踪以及人员资格与教育等的评定。评审专家会以患者的整个就医流程为检查主线，他们会在患者、工作人员毫不知情的状态下，随机抽取住院及门诊的患者进行追踪。对于门诊患者，从他们一踏进医院的大门，直至住进病房， 评审专家会进行全面的追踪，评审涉及服务环节几十项。在每一个环节中谁都无法预知评审专家想看什么，想知道什么，会问什么。专家对整个正常的医疗秩序很少进行干预，他们就是要看医生、护士、医技等

19、人员是如何做的，看我们医、护、技等工作人员对每个流程的掌控，而且，专家会对同一种流程进行不同角度的衡量、观察和记录。不同的操作人员技术水平是否存在很大差距，不同的患者是否会得到同样水平的诊治与服务是非常关键的。(同质）评审是立体化的评审重在落实在 评审的过程中，评审专家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎样写的，对于文件的审核是通过回顾的方式进行的。医院必须制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案，并做到人人知晓，人人会根据自己的岗位和职责完成制度、流程、预案中的任务。（形同虚设、流于形式）评审内容宽泛评审内容除医疗质量外，保证患者的人身安全也十分的重要。在评审的过程中，被提问最多的问题

20、是：“发生火灾了，你怎么办？”“如何保证患儿不丢？”“如何预防患者坠床、跌倒？”类似这样的问题没有标准答案，只有按照医院的实际情况，切实地从各个方面考虑，制定流程、预案，通过培训，保证正确地实施。 评审专家会拿着医院建筑图纸，搬起梯子爬向天花板，一个一个寻找防火分区的位置，查看消防通道的宽度，查看照明设施是否完善、是否24 小时提供照明，配电间的防火墙的厚度是否符合标准，是否配备充足的灭火装置，科室工作人员、清洁人员是否能熟练使用灭火器等。这些看似矫枉过正的要求，不就是保证患者安全的基础吗？对突发的意外事件，通过前瞻性的预警训练，不仅降低了医疗的风险，同时也保证了患者的安全。（前馈控制、警钟长鸣）评