建筑行业复工申请表（含防疫）企业申请复工防疫方案

1、第6页 共6页*建筑行业复工申请表含防疫:企业申请复工防疫方案*省建立工程工程复工申请表 工程名称 建立单位 工程负责人 施工单位 工程经理 监理单位 工程总监 工程自查情况 一、工程平安消费条件 1.平安根底管理是否符合要求 关键岗位人员是否到岗 符合 不符合 平安消费教育及技术交底网上、播送、微信等是否组织 符合 不符合 平安防护用具是否购置发放等 符合 不符合 2.深基坑及支护、脚手架、模板工程等危大工程是否符合平安消费条件 符合 不符合 3.平安防护措施是否满足要求 符合 不符合 4.起重设备、施工机具是否符合平安消费条件 符合 不符合 5.临时用电是否满足要求 符合 不符合 6.易燃

2、易爆品管理、消防灭火设施是否满足要求 符合 不符合 二、保障工程正常施工条件 1.管理人员、劳务队伍已落实 符合 不符合 2.工程建立所需原材料来已落实 符合 不符合 三、防疫防控措施 1.成立工程经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗 符合 不符合 2.严格落实建筑工人实名制，对工程所有人员建档立卡 符合 不符合 3.现场设置相对独立的医学观察区隔离区临时单间 符合 不符合 4.防疫物品落实到位，备足口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品 符合 不符合 5.已排查复工入场人员近14天的往来史、接触史 符合 不符合 6.按要求对工地实行实名制封闭管理，做好生活、办公、作业区的消毒工作 符合 不符合

3、经自查我工程已经满足复工条件。 检查人员： 工程经理： 工程部公章 年 月 日 施工单位复查意见 检查人员： 主管领导： 单位公章 年 月 日 监理单位复核意见 检查人员： 主管领导： 单位公章 年 月 日 建立单位审核意见 检查人员： 主管领导： 单位公章 年 月 日 主管部门监视机构审核意见 参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责，准予复工。 检查人员： 年 月 日 本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，监视机构留存一份。 表：2 建筑工地员工安康档案 您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和别人的安康，请如实填报您近期的安康状况，非常感谢！ 姓名 性别 年龄 联络

4、 在内居住地址： 区(市)县 街道乡镇 社区 详细门牌号 所在工程名称： 所在公司名称： 1.过去14天到如今，您是否有以下病症，请在相应的“”中划“”。 发热37.3 咳嗽 嗓子痛咽痛 胸闷 呼吸困难 恶心呕吐 腹泻 其他病症 无上述病症 2.是否是湖北返内人员？ 是 否 3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ 是 否 4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？ 是 否 假设选择“是”，返内时间：月日 5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？ 是 否 假设选择“是”，最后接触时间： 月 日 签名：日期： 表：3 建筑工地人员去向摸排汇总表 填报

5、单位： 填报时间： 序号 姓名 性别 年龄 所属工程工程及单位 工程工程是否复工 最近14日内外出地点 返回内江的时间 当日体温检测是否正常 现居住或者隔离地点明确详细地名 本人及家属出入途径疫情高发区情况 本人及家属与疫情高发区人员或确诊人员亲密接触情况 本人及家属与确诊病例同乘交通工具情况 是否出现咳嗽、发热等初期病症 是否落实防控措施存在前述情况人员 备注 合计 本建立工程今日共 人，排查发现 人出入途径疫情高发区；人与疫情高发区人员或确诊人员亲密接触；人与确诊病例同乘过交通工具；人出现咳嗽、发热等初期病症；人落实防控措施；人送医救治。 施工单位工程部签字盖章 监理单位签字盖章 建立单位 签字盖章 说明:1.家属：限共同生活或亲密接触者，如