【精编汇总版】肝移植病人术前评分或分级的演变和进展合集

1、【精编汇总版】肝移植病人术前评分或分级的演变和进展合集】11/11【精编汇总版】肝移植病人术前评分或分级的演变和进展合集肝移植病人术前评分或分级的演变和进展卫生部移植医学工程技术研究中心卫生部移植贞学I程技术研究中心中雨大学湘雅移植医学研究院中南大学湘雅移植医学研究院中南大学湘雅三病院麻醉科屮南大学湘雅三病院明安绍叶启示市校对终末期肝硬化患者的术前评价和并猜想肝移梢于术效果，宜是肝移植专家们亟待 措置的理要课题，近半个世纪来对肝硬化病情的分级和评分上提出和应用过多种规划方案，因各 仃差异的短处均难令人称心。随着肝移植技术迅速进展，这一课题的研究对适宜手术的终末 期肝病患者的术前综Q评价显得尤为

2、軍要。木文兹就肝病严重程度评级和评分的历史变卦和 进展作一综述，并对此刻国表里常用的Child分级、CTP评分系统、UNOS分级和终末期肝 病模型(Model for end-stage liver disease, MELD)评分的发作、特点和门前行在的成就， 并凭证作者的临床实践举行探讨.初期临床经验已提示我们，肝硬化病人术前低蛋口、腹水、黄痕的程度越重则于术风 险越大。早在1964年Child-Turcotte肝功能分级12问世，其分级桢式包括三个临床因素 和两个尝试室参数：即腹水、脑病和营养不良，血清胆红素和臼蛋臼浓度(参见表格模板1)。该分 级是凭证门一体静脉分流手术的持久经验总结模

3、板提岀的.其II的是评价承受这种分流手术病人 的风险因素。Child分级的优点是烦琐易记，颇为实用，故被普及承受，并沿用至今仍作为 肝硬化病人严重程度利风险因索的基本尺度。衣 1Child-Turcotte 分级A级B级C级血胆红素(mg/dl)3血白蛋白(mg/dl)3.53Q3.53.0腹 水无或很少少，易操作顽固营养状态正常欠佳恶病质肝性脑病无轻、谭安重度、昏迷颠末多年的熨践发现这种分级方式过于简刚山缺乏统计学底子，还仃不少缺点：如按 Child分级的原则是就低不就髙，即某例病人五项中四项为C,仅一项届B就划为B级，这与 五项均属冃的冃级病人的病情严重程度会右很大差异；临床因素营养不良、

4、喔水和脑病分级 没仃可操作性量化指标，浮现出其粗拙之处。1973年Pugh等上对Child分级举行了改削，即为通Child-Turcot-Pugh (CTP)评分系统。 评分的初衷是为了评价食管静脉曲张结扎术的手术效果，CTP评分系统从Child分级的五项变量中 删去旳养状态一项，因它不易量化，且与口蛋口的指标仃频频。Pugh增加项尝试室参数-凝血 椅原时间，将淤胆型肝硬化的血胆红素的词分尺度独自列出，共计列出六项变量。将原每项变量 分A、B、C三级改成评13分，依据病人各个变量得分的总和数多少，再按Child分级，总分56 分为A级，79排列入B级，210分为C级，即等於将终末期肝硬化病人的

5、病情量化，总分越多 则病情越近。虽然颠末CTP评份量化的Child分级较本来ChUd宜接评级进一步反映了终末期肝病 的病情严重程度，fHCTP评分系统短少反映肾脏功能的指标，所以我们在原CTP评分系统底子匕 增加一项尿量指标共为七项变量,得分和分级尺度不变，原A级病人可因并发仔功能受损用起的尿 少而升至B级。经勘误的CTP评分系统(参见表格模板2 )是依据我们以往近300例背驮式肝移植的临床经 验而成立的，在实践屮发现冇利于术前访视时评价病情轻重和猜想手术风险。龙2改良Child-Turcotte-Pugh评分系统W123肝性脑病分级无1234腹 水无多量屮度或较多尿 量正常500ml/d20

6、0ml/d血胆红索(mg/dl)3血円蛋円(g/dl)3.52.83.52.8凝血的原时间(PT耽误秒数)6淤胆型肝硬化的血胆红素(mg/dD10注：Child A级总分值56分；B级79分：C级210分。员增务项变廿，但仍保持仃CTP评分系统简明实用的特点。CTP评分系统不够之处在： 各项变量不是以多量数据的统计学为加础，而是凭临床经验挑选的；其屮两项临床变量即腹水和肝 性脑病仍无量化指标，评分含有客观成份，随意性较大：凝血酶原时间(PT)一项虽是尝试室参数, 但在差异病院的实险室的操作较国际尺度化比值(international normalise ratioJNR)变异大： Child仅

7、分三鈑，到C级为止，对总分达1218和单项因素如胆红索4mg/dl等更用的患者不能区 分其严帀程度，形成封顶效应。其后生冇1985年匹兹像大学央学院发丧的Shaw评分表格模板，1989年 May。临床中心发农的原发性硬化性胆管炎肝移箱生存模型等术前评价方式.均因冇差异的缺陷未 能推广。1997年2JJ,经美国移植医师协会利美国肝病学会讨论，认为经30余年普及应用的实践 证明,CTP评分的ChUd分级斗劲客观，由CTP评分最化的Child分级对评价肝硬化的严乖程 度和预后确冇扶助，川.以作为成人终末期肝硬化病人期待肝移植的圾低尺度。同年屮华展 学会外科学会门脉髙压症学组在深圳d开的第五届全国学术

8、会议上抉择不另制订评分尺度， 与国际接轨便于学术交流。尔后，在国表里更普及应H1CTP评分系统评价肝移植病人。在 国内到II前仍普及沿用CTP评份量化的Child分级对肝移植病人举行术前评价，只是具体到 某移植中心或肝外科也仃本人的考虑和补充，如我们增加项尿量指标。北大炭学院人平易近灰 院肝外科增选血肌酊程度和纤维蛋白原测定。在美国每年期待肝移植的病人约为供肝数量的3倍多，1997年前美国器官共享网 (United Network for Organ Sharing. UNOS)只好将供肝优先分配给住在ICU期待移植 的病人，其次处住在肝病科病房的病人,及后考虑未住院的病人，总之是以住院与否，

9、是否 进ICU来判断病情轻重，不异情况再按登记期待时间长短排次第。1997年起头，UN0S凭证 移植医师和肝病学会定见，将期待肝移植病人的病情分为1级、2A、2B和3级。1级为暴发 性肝衰、或移枝肝一周内无功能和血管栓塞，或ICU屮期待肝移枝的小儿患者。此外以CTP 评分为基准，病人的CTP评分210即Child C级肝硬化或朦发肝揃无转移者属2级病情，已 住ICU病房预计生存期不到七天者划为2A级。CTP评分A7,即ChHd分级达B级才够3级病 情，才冇资格上UN0S登记期待供肝。1级病情优先供肝，其次2A级，再次2B级(详见表格模板3)。UN0S在以CTP评分Child分级分类病情的数年，

10、发现CTP评分中含冇腹水和脑病两项 不易成化的临床指标，仃较大的客观成份和随意性，易受治疗步骤的干扰，影响供肝分配的 平正、公正和透明的原则。况HChild C级同级患者其务，实际上在今数情况下期待时间长 短成为供肝优先的事耍因索。我3 UN0S成人。18岁)肝病严項程度分级 1级暴发性肝功能衰弱，估计存活期7天传统定义暴发性肝功能或竭移植肝七天内无功能移植肝七天内肝动脉栓塞急性失代偿性Wilson病2A级慢性肝衰在ICU住院的病人估计存活期7天，CTP评分210和以下一种情况内脏举动性岀血治疗无效肝肾综合征顽固性腹水或肝性胸腔积淞3级或4级肝性脑病28级必要持续治疗，CTP评分至10分；或C

11、TP评分7分合并仃以下一种情况： 内脏举动性出血治疗无效肝肾综合征门发性细菌性眼膜炎顽固性腹水或肝性胸腔积液或泛起细胞疮3级 需翌持续治疗，CTP评分7分；4级CTP评分7分暂不登记(期待供肝)注：摘凡 UNOS, 1997年6月规划方案，1999年1月勘误。2000年美国Mayo Clinic的Malinchoc等发觉CTP评分Child分级对肝硬化门脉高压症 患者，施行经颈/脉肝内门静脉分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunts. TIPS)后的生存期评价偏向较大，为了寻找较准确评价TIPS术后生存期的评分方式，他们对 1991-1

12、995年231例施行TIPS手术的肝硬化患者并冇至少随访3个月记录的材料举行统计 学措置方案，运用单变量Cox比例风险冋归剖析，从众多因素屮选取有统计学意义(P0.05)的作 为候选变量，然后用前进法筛选出PV0Q1的变量作为当选的评价指标，并计兑出每个当选 指标的M归系数。为了低落极端数据的影响將3个当选指标：服红素、肌酊利INR转化为对 数方式，并凭证差异病因的病人生存率差异，将泗精性、胆汁淤枳型肝硬化编码为0：将病 毒性和其他病因的肝硬化编码为1，从而成立并称之为May。TIPS模型的评分公式：风险因素评分=0.957 X logWL酊 mg/dD+0.378 X log(胆红素 mg/

13、dl) + L12 x log(INR) +6643X(病因：酒精性、胆汁淤枳型肝硬化取0,其他病因取1)显然应用May。TIPS模型的评分来于测TIPS术后短期生存率的精确性大于CTP评分和 Child分级。卜烂2001年K&math等设想将此评分模式推广用于评价终末期肝病和猜想等 待肝移植患者的生存期，为了方便计弊将May。TIPS公式中各个系数均乘以10,并改称为 终末期肝病模型(Model Sr End-stage Liver Disease, MELD)即为：9.6Xbg(肌府 mg/dl) + 3.8Xlog(胆红索 mg/dl)+H.2Xlog(INR) + 6.4Kamath等

14、共选取门诊非胆汁淤积型肝使化病例、原发性胆汁淤积型肝使化、肝硬化失 代偿住院病例和上世纪80年代肝硬化局部病例四组材料，应用上述公式盘算，成果一律叫 舍五入后取整数。他们认为MELD是依据统计学选出战相关的三项尝试章检测项丨作为客观 指标，评分值是持续的，无底分或将顶限制。Kamath等通过上述四组材料剖析指出病因对 MELD影响不大，他们的结论是MELD可评价各种病因肝预化的严帀程度，在判断预前方面 优CTP评分系统，并J作为筛选肝移植患者的尺度。鉴FMELD所选因索的客观性，尝试完检测顶H不困难，操作偏向小，容易得到利易于 推广，也确能反映了肝硬化的严重程度而得到肝病和肝移植界的普及存眷。

15、2002年美国摆 官共享网/全美渊官获取和移植网(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)抉择当年2月271丨，用MELD评分替代已用多年的CTP评分和分级，举行成人肝移植 供肝分配。不外，为了适应许多病院尝试室的肌酊和胆红素用umol/L为的位，将换算系 数列入后,将公式变卦如下：MELD 评分=0.957XIogWlgimol/LX0.0H) + 0,378XlogW垓LLimol/LX0.058)+ 1.12xiog(INR)+0.643并规定尝试数据小丁的设为1：肌肝最大值限定为356umol/L：计和成果X 10取靠近

16、的整数为评分俏；评分设限最低为6、毋髙40分：另设儿童终末期肝硬化(PELD)评分为儿童患拧分配供肝用。Wiesner等对1999年-2001年在OPTN登记的3437例尝试室数据完整的成年代偿和 失代偿的肝硬化患者举行前储性研究，MELD评分0提示肝病加重厶MELD W0提示肝病病情绝对平稳或仃恶化。冇的医疗中心（如Emory大学病院、May。临床病院等） 对已登记期待供肝的病人定期复杳生化参数并举行MELD评分，MELD评分225应毎周 夏賓次.MELD评分19-24毎月复査次，MELD评分1卜18毎三个J1复查.MELD670 分可待6T2个月复査“叫当然临床大夫杳房不应只看MELD评分

17、，也应察看病人肝性脑病、 腹水、水肿、电解质紊乱的临床或亚临床表格模板现，全血细胞计数、凝血酹原时间测定和全套肝 功能.定期肝脏超声、CT或核磁共振检査，破除肝内新生物开展.总之，喜数学者认为MELD评分具才下列优点：变量项H是依据统计学筛选出的： 变量指标均为尝试室数据是容观的：三项尝试测定方式分歧性较强.操作不困难,在尝试室 内部或尝试章之间偏向小：期ELD评分起原于尝试室数据,分值是持续的,没打底值也不会 封顶,出格将沉痾情分值局限能较细致地分辩严承和更严重：在猜想TIPS术后三个月的存 活率的精确性，和钾估终末期肝硬化的严重程度和短期生存率，VELD评分优于STP评分。 可是，国表里也

18、白一毡研究者指出MELD评分不够之处,如Angermayr等认为MELD评分较 CTP评分无分明差异，前者尚不能代替后者”7.二者具召定的互补作用（闻。2005年年底 美国肝病学会编写的肝移植病人那佔指南仍將CTP7和MELD10等同列为可考虑肝移植 的前提“叫才人指出MELD的尝试家指标也会受某些因素干扰，如肌酊可因治疗腹水而增而 后使分值增加许匕而实际上肝病严重程度并未变卦；胆红素也可因全身传染而平稳；INR 虽可将口眼抗凝治疗患者凝血酹原时间国际尺度化.可是否恰当晚期肝病患者尚有争议（2叱 门脉高压及其引发的并发症如腹水、食管静脉曲张大出血、肝性脑病利口发性腹膜炎都是严 市影响肝硬化的帀

19、要因素,而期ELD却没冇这方而指标。2005年Saab等察看150例期待肝移 值的成年晚期肝病患者.发现MELD评分不能反映病人的生存质量方面的如难治的腹水或肝 碎迷等卑劣状态百公。uadol等您）研究指出MELD评分不能反映终末期肝病的常见和事耍 的并发症之一肝肺综合征病情,尤其对肝功能代偿良好的初期肝癌和代谢性肝病不恰当 MELD评分,这些病人常因MELD分低而错失肝移植时机。比来.11本Morino等应用叫味餌绿 试验（Indocyanine grcenJCG）的15分钟潴留率（ICGR15）作为肝综合分级的指标,猜想肝 细胞性肝痣施行肝切除后的预后”。MELD评分在美国正式作为肝移植的

20、供肝分配尺度已四年，客观.上它尚难防止无效移植, 是否能将供肝原合理地分配给最必要的患者，要看它是否能低落期待供肝的病人的诞生率， 和可否纠正过去美国供肝分配中的不屮等现象，尚待时间考证。MELD作为评价终末期肝病 严朮程度和猜想肝移植手术风险的冇效器材尚需不竭完善和改良。从Chhd分级、CPT和 MELD评分本来都不是來源于肝移植病人.此刻肝移植手术丨丨益成熟.毎年美国5000余例,2005年我国亦打破4000例，移植中心将会联作协作依据我国大鼠肝移植病人的材料统 计选取客观指标.研究成立肝移植病人门己的评分系统，片面准确评价术前病情和术后风险. 合理地分配供肝，为拷打肝移植开展和提庙而起劲

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