华东六省市讲课

1、如何评估机械通气患者的容量参数青医附院为什么要对容量负荷进行评价危重病人存在低血容量 外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热 内源性丢失：体液渗出或漏出， 静脉容量增加（sepsis，镇静麻醉） 危重病人存在容量负荷重： 外源性：大量输血、补液 内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰 脱机后循环血容量迅速增加容量管理的目标稳定循环保障微循环组织细胞的氧供血流动力学参数传统指标静态指标 压力性指标：CVP，PCWP 容量指标：左右心室舒张期末容积(LVEDVRVEDV)、左右心室舒张期末面积(LVEDARVEDA)、全心舒张期末容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV) 动态指标 Svv s

2、pv ppv rsvt 上腔静脉塌陷指数(SVCCI)和下腔静脉 扩张指数(dIVC)， 中心静脉压变异(Cvci)， PLR。机械通气对血流动力学的影响循环充盈状态肺实变，不张情况心脏舒张收缩功能肺顺应性 胸腔内压增高 肺血流的再分布 心肌顺应性左心室后负荷减低不确定性正常与机械通气呼吸力学机械通气病人的特点镇静镇痛（不能表达）高PEEP对心脏及腹腔脏器的影响。机械通气气管插管刺激呼吸机设置不当，人机对抗本身疾病 全身情况 心肌受损 肾衰 胃肠道功能差如何评估机械通气患者的容量状态一般指标：心率(HR)血压尿量意识毛细血管充盈状态皮肤灌注低血压、心率快、皮肤花斑、意识淡漠补液 or 脱水？心

3、衰低血容量休克临床判断缺乏准确性Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patientsEisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349Assessing hemodynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally?Connors A

4、F, et al. J Crit Care 1987; 2: 174Therapeutic impact of PAC in the ICUSteingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping?Veale WN Jr, et al. Am Surg.2005; 71: 621Volume responsiveness Monnet X，Teboul JL Curt Opin Crit Care，2007，13 (5)：

5、549553二 容量指标的监测（一）静态指标：CVP PCWP CEVDI GEDV ITBV EVLW（二）动态指标： SVV SPV Cvci SVC-CI（三）其他： Peak PLR CVP容易测量，ICU病人常规影响因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 腹内压 心脏顺应性心功能与静脉回流曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)PraQPraQ机械通气以上因素均导致机械通气患者容量负荷的判读困难机械通气时CVP无法反应前负荷Sakai TThe effect of IPPV，with or without PEEP, on central venous pressur

6、eMasui，1989，38(6)：730-735Saner FHEffects of positive end-expiratory pressure on systemic haemodynamics，with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patientsEur J Anaesthesiol 2006；23：76671Jellinek HRight atrial pressure predicts hemodynamic response

7、to apneic positive airway pressureCrit Care Med 2000；28：672678CVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147BiPAP SIMV对容量参数的影响SIMVBiPAPVT CI ITBVI CVP6ml/k 4.96 811 810ml/k 4.36 729 815ml/k 3.94* 707 820ml/k 3.87* 705 8VT CI ITBVI CVP6ml/k 5.67 823 610ml/k 4.55 782 8

8、15ml/k 4.11* 715 920ml/k 3.64* 694 9中国危重病急救医学2010.3 李军 秦英智 Marik（2008年）Meta分析发现，CVP与血容量及SVI的相关系数只有0.16和0.18。Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated CVP are associated with increased mortality.Objective: To determine whether central venous pressure and fluid balance

9、 after resuscitation for septic shock are associated with mortality.Design: We conducted a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care.Setting: Multicenter randomized controlled trial.Patients: The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) study enrolled 778

10、 patients who had septic shock and who were receiving a minimum of 5 g of norepinephrine per minute.Conclusions: A more positive fluid balance both early in resuscitation and cumulatively over 4 days is associated with an increased risk of mortality in septic shock. Central venous pressure may be us

11、ed to gauge fluid balance 12 hrs into septic shock but becomes an unreliable marker of fluid balance thereafter. Optimal survival in the VASST study occurred with a positive fluid balance of approximately 3 L at 12 hrs .如何判断最佳前负荷 Wiesenack et al. Critical Care 2005，Vol 9 No 3CEVDI（持续右心室舒张末期容积指数）全心舒张

12、末期容积全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量 ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确。在行PEEP治疗时，ITBV比CVP、PCWP能更准确反映心脏前负荷水平.在PEEP 21cmH2O时，其与心脏前负荷仍存在良好的相关性，尤适用于机械通气患者。 ITBV可作为独立的心脏前负荷预测指标。Luecke TAssessment of cardiac preload and left ventrieular function under increasing levels of positive e

13、ndexpiratory pressureIntensive Care Med，2004，30(1)：119126血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度下腔静脉直径评价容量状态？下腔静脉顺应性好，超声可测得直径IVCDIVCD影响因素-呼吸、血容量及右心功能IVCD值取决于下腔静脉壁外压（腹内压）与反向压力（右房压）的关系。吸气时胸腔压力、右房压降低，腹压升高，下腔静脉回流增加并塌陷，IVCD减小。呼气则相反。下腔静脉呼吸衰减指数（IVC-CI） IVC-CI= (IVCD-E -IVCD-I）/ IVCD-E。中国危重病急救医学2010

14、 5 孙运波正压机械通气时IVCD在吸气相扩张。吸气相胸腔压力、右心房及下腔静脉内压升高，腹内压变化不明显。吸气相胸腔压力升高（5.31.4）cmH2O,腹内压升高（1.350.1）cmH2O结果是下腔静脉跨壁压升高而扩张，特别在低血容量时，因顺应性较高更容易扩张正压通气时IVCD随呼吸的变化可用dIVC来表示：dIVC= (IVCD-I -IVCD-E）/ IVCD-E。容量不足时则相反, IVC-CI趋大。通过呼吸对IVCD影响可反映容量状态吸气 呼气休克患者IVCD明显减小，IVC-CI明显增大。因此IVCD可用于评估各种原因所致的容量不足。ICU机械通气的脓毒症患者研究发现，IVCD与

15、CVP、血管外肺水、血容量指数等相关性较好，提出：IVCD可评估机械通气脓毒症患者的容量状态。IVCD随呼吸的变化可预测机械通气脓毒症患者对扩容的治疗反应Schefold chest 2007 （二） 动态指标 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,201 每博量变异；SVV每搏量变异 - SVV 增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2SVV作为容量反应性的预测指标EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV

16、2机械通气引起前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），对容量反应良好的病人，有较高（SVV）。2 脉压变异PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况PPV 是过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人40位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予 500ml 胶体液后，有较高PPV的病人有反应（阈值13%），而有较低PPV的病人则没有明显心输出量的增加。因此PPV在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标有关SVV和PPV的临床研究 2呼吸引起动脉脉压变化可以预测容量反应性Michard et

17、 al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000 机械通气时，患者完成一次呼吸过程并暂停吸气10 s，通过有创动脉压监测获得动脉压波形，记录患者的呼气末收缩压(SAPexpir)、吸气末收缩压(SAPinsp)、吸气末暂停收缩压(SAPapnea)。以SAPapnea为基线，收缩压吸气时上升、呼气时下降，计算得出SPV及dDown。 SPV=SAPinsp-SAPexpir dDown=SAPapnea-SAPexpir 3 收缩压变异(SPV)及其差值(dDown)4 收缩压呼吸变异试验(RSVT) 机械通气患者采用压力控制通气模式，当吸气压为10、20、30

18、 cm H2O时，由于收缩压随吸气压增加而降低。通过有创动脉压监测获得动脉压波形，分别记录收缩压最小值(SAPminl、SAPmin2、SAPmin3)，除了以相应的吸气压得到SAPminl10、SAPmin220、SAPmin330外，计算3点最适合的直线斜率5 中心静脉压变异(Cvci) Westphal等首先提出，机械通气引起腔静脉直径变化也会导致CVP的变化，吸气时SVC下降、CVP也下降，因此提出公式: Cvci()=(CVPpexp)一CVPpins)CVPpexp100 CVPpexp为呼气末中心静脉压，CVPpins为吸气末中心静脉压。 研究发现Cvci与PPV具有较高的一致性

19、(r=076)，并推荐把5作为临界值。上述参数参考值 通过Cavallaro等汇总的近几年研究资料可以看出，各项指标大概的临界值范围是：SVV为10左右，SPV为810 mm Hg，dDown为5 mm Hg，PPV为1013，RSVT为一02一05 mm Hgcm H20。也有文献认为SVV和PPV没有判别对液体负荷无反应患者的界值Cavallaro FFunctional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsivenessMinerva Anestesiol，2008，74(4)：12335动态指标对比 动态

20、指标Svv spv ppv rsvt敏感性及特异性均优于压力性指标，其中PPV及dDown的预测价值最高1。PPV为容量不足的早期指标2。 SPV预测价值次于PPV及dDown3，可能与SPV不能反映SV情况并受胸腔内大动脉压力的影响。 Svv虽是直接测量心排血量，但敏感性较差，可能与脉搏形态分析测量方法有关3。 RSVT试验的敏感性与PPV相似，高于dDown、SPV和SVV方法4。1 Cavallaro FFunctional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsivenessMinerva Anestesi

21、ol，2008，74(4)：123352 Renner JStroke volume variation during hemorrhage and after fluid loading；impact of different tidal volumesActs Anaesthesiol Seand，2007，51(5)：5385443 Preisman SPredicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery functional haemodynamie parameters including the

22、 respiratory systolic variation test and static preload indicatorsBr J Anaesth，2005，95(6)：7467554Preisman SPredicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery：functional hemodynamic parametersincluding the respiratory systolic variation test and static preload indiestorsBr J Anaes

23、th，2005，95(6)；746755(四)机械通气容量动态指标局限 （1） SVV、SPV、PPV，RSVT只能用于 心律规整 和机械通气资助模式。 Monnet等和Heenen等证实自主呼吸时PPV监测价值不如PCWP。 Perner发现脓毒性休克用压力支持模式时SVV没有预测价值。 （2）机械通气潮气量对SW、SPV、PPV有影响。 DeBacker等发现，Vt8 mlkg时PPV预测价值高，12为扩容治疗临 界值，V8 mlkg时，PPV敏感性降低，临界值也变为8。 RennerVt5mlkgSVV对容量负荷不敏感，在1015时SW最敏感。 （3）无法判断血容量是否过多 Fujita

24、研究发现低血容量状态SVV、SPV和PPV较基础值显著升高， 在高血容量状态下则无变化，说明了不能用来判断血容量是否过多 （4）血管活性药物影响（SVR及血液再分布）相关研究VieillardBaron对66例机械通气SshocK患者的研究显示，SVC塌陷指数大于36作为对容量负荷有反应的标准，敏感性90，特异性100.Feissel研究Sshock患者机械通气时IVC直径呼吸变异率和IVC膨胀指数预测扩容效果准确。18是治疗有或无反应的界值，它与CI正相关。Schefold研究吸气末和呼气末下腔静脉直径(IVC)与氧合指数(PaO2Fi02)、ITBV、EVLW等明显相关，但是预测肺水肿的价

25、值远不如EVLW，且右心功能不全和高PEEP均会降低IVC的预测价值。1 主动脉峰值血流速变异率Peak: 用TEE从左室流出道水平测得的吸气时主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率Peak =(Vpeakmax -Vpeakmin) (Vpeakmax+Vpeakmin)2100。 (Vpeakmax和Vpeakmin。分别表示最大和最小峰值血流速)：（四）其他 对19例左室收缩功能正常的需机械通气的感染性休克患者的研究显示，Peak是预测该类患者扩容治疗后血流动力学效应的准确指标。以12为界值区分扩容有反应和无反应，敏感度100，特异度89。扩容有反应者的APe

26、ak较无反应者高，APeak越高，扩容后CI增加也越多2 容量负荷试验之抬高下肢可快速增加回心血流量150-300ml，起到扩容作用，同时检测循环系统反应，评价容量和预测液体治疗反应。方法：仰卧位，下肢太高45度，持续4min最新meta分析METHODS: MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Database of Systematic Reviews were screened. Nine articles including a total of 353 patients were included in the final analysis 95%CIsensitivity89.4%84.