2022年SOGC双绒毛膜双胎妊娠的管理临床指南解读（全文）

1、2022年SOGC双绒毛膜双胎妊娠的管理临床指南解读（全文）1）双胎出生率增加（原因：延迟生育和辅助生殖技术）；2）双胎妊娠与孕产妇和围产期不良结局风险增加相关（包括流产、先天 性异常、早产、FGR、GDM、妊娠高血压疾病、剖宫产和产后出血）。3 ）为降低双绒毛膜（DC）双胎妊娠的相关风险并改善孕产妇和新生儿结 局，2022年7月加拿大妇产科医师协会（SOGC ）发布了双绒毛膜双 胎妊娠的管理指南，该指南共有12条推荐，下面将逐条进行解读。推荐1所有双胎妊娠进行超声评估时，必须准确确定并记录绒毛膜性，最好是在 妊娠11+0-13+6周进行（强，高）。解读：1）绒毛膜性和孕龄是双胎妊娠结局最重要

2、的决定因素，在妊娠前三个月 评估最准确；2）超声诊断是产前确定绒毛膜性的有效方法，一般来说存在2个独立胎盘、 羊膜分隔与胎盘呈入征、胎儿性别不同、双胎间膜样分隔较厚是诊断 DC双胎的高度可靠指标；3）注意：单绒毛膜（MC ）双胎有时由于膜间腔充满低回声的液体，会有 空的或黑的人征;两个胎盘不一定是DC,可能是MC存在2个胎盘（分叶 状、副胎盘）；4）如果不能确定绒毛膜性，产前监测和分娩时间应遵循MC建议。产后假设检查到绒毛膜和羊膜各2层为DC双胎，假设仅有2层羊膜为MC双胎。推荐2当双胎通过体外授精受孕时，应根据受孕日期来确定孕龄（强，中工解读：1 ）在线计算器计算孕龄:视具体情况输入排卵日期

3、、取卵日期、授精日期、卵裂期（第3日）、囊胚 泡（第5日）移植日期中的一个日期。2）也可在孕算小程序中输入胚胎移植日期和胚胎培养周期计算孕龄。推荐3在孕中期使用超声胎儿生物测量确定双胎的孕龄时，应使用较大胎儿的生 物测量值来估算（有条件的，中X解读：1）孕中期与受孕日期有更密切的相关性，为了防止遗漏较小胎儿的FG , 目前临床实践指南一致推荐使用较大胎儿的生物测量值来估算孕龄，但可 能会导致高估孕龄及医源性早产；2 ）许多涉及ART的研究说明孕早期较小胎儿的生物测量值与的孕龄 的相关性最好；3）使用两胎儿平均生物测量值来估算孕龄似乎合理，没有显著损失准确 性，但逻辑上可能难以实施。推荐4建议根

4、据双胎的横向或纵向方向，而不是其靠近宫颈对双胎进行产前标记。 在横向双胎中，孕妇右侧的胎儿应标记为A。应在第一次超声检查时为双 胎分配标签，包括有助于提高标记准确性的其他鉴别超声特征，并且在后 续所有超声检查中都应保持标签（强，中I 解读：1）大多数双胎（80%-90% ）是横向（右/左）排布,而不是垂直（上/T ） 排布；横向/纵向排布中，位于母体右侧/下方的双胎应被称为双胎A ;）双胎应在第一次行超声时被分配标签A和B ,并在随后的所有扫描中 保持标签（即使双胎先露变化）；）大多数双胎的相对位置保持不变（尤其是垂直取向）；两个胎儿可能不 会按照产前超声检查预期的顺序娩出，称为围生期换，尤其

5、是剖宫产的情 况下；产前标记为胎儿A、胎儿B ,产后先娩出的可标记为1孩，后娩出 的为2孩。）联合结构异常、性别、胎盘位置、胎盘脐带入口的位置和类型、胎儿 生物测量值等多项超声鉴别特征对双胎进行准确标记，尤其是在胎儿异常 需行羊水穿刺或减胎的情况下。推荐5无并发症的DC双胎，应从妊娠24周左右开始，每3-4周行一次超声监 测胎儿生长情况（有条件的，低1解读：）双胎消失：妊娠较早期从双胎自发减为单胎的现象，在IVF双胎中占 7%-36% ,可能会增加胎儿结构异常、FGR和早产的风险；）双胎之一死亡：发生率约3% , DC 一胎死亡不会有MC那样高的神经 系统发育受损率（因为MC双胎胎盘之间血管吻

6、合，存活胎儿的血液倒灌 至死胎引起急性的低血压、低灌注水平致缺血性损伤），幸存的胎儿发生 早产风险增加；）早孕期胎儿死亡后8-13周、中孕期最晚在胎儿死亡后16周仍可检测 到其游离DNA ,导致游离DNA假阳性；4）没有足够的证据来指导双胎妊娠胎儿超声监测频率的最正确实践，更频 繁的超声监测可能更早发现FGR，但也有更高的假阳性率,需平衡临床效 用与资源利用。推荐6当使用超声生物学测量评估生长速度时，应考虑使用双胎特定的生长曲线（强、中工解读：1）在妊娠早期和中期，双胎的生长速度与单胎相比没有显著差异，在妊 娠晚期（尤其是30周以后），双胎胎儿生长速度较单胎更慢；）假设使用单胎生长标准，近40

7、%的近足月DC双胎可归类为小于胎龄儿 （双胎胎儿相对较小的原因：对宫内拥挤环境的生理性适应）；）使用双胎特定的生长曲线可显著降低小于胎龄儿或FGR的诊断，而不 影响死产率、不良围产期结局或长期发病率；4）超声评估DC双胎的生长速度时，建议使用双胎特定的生长曲线（详 见文献：Dichorionic twin trajectories: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2016 1推荐7双胎妊娠应在超声行解剖学检测时（最好是经阴道）测量宫颈长度（CL ）, 如有可能，应在24周之前再次测量，因为CL是早产风险的良好预测指标 （

8、强，中工解读：）孕中期经阴道超声测量CL是预测双胎早产风险的良好指标，连续测量 可提高对早产的预测；一项对16-32周双胎每2周测量CL的研究显示, CL稳定、早期快速缩短、晚期缩短、早期缩短伴有平台期34周前早产风 险分别为 11.7%、44.4%、20.2%、14.4% ;）建议对双胎妊娠常规进行CL筛查，24周之前应再次测量；） fFN在预测双胎自发性早产的作用有限，无论有无病症。推荐8无论双胎孕妇是否有早产的危险因素，都不应建议卧床休息或限制活动 （强，中）。解读：1）目前的证据不支持无并发症双胎妊娠常规住院、停止工作、卧床休息 或活动减少；怀孕期间适当的体力活动和锻炼有益于健康及降低

9、怀孕期间 并发症的风险；2 ）双胎妊娠女性应限制高强度运动/体力活动，特别是涉及力量训练和提 举重物的运动。推荐9妊娠24周前，当宫颈长度W 15 mm时，可考虑对无病症的双胎孕妇进行宫颈环扎（有条件的，中），当宫颈扩张21 cm时建议行宫颈环扎（强， 中X解读：多项研究显示无病症双胎24周前CL 15mm.宫口扩张l-5cm 行宫颈环扎可降低早产率并改善围产期结局。推荐10无并发症DC双胎妊娠应在妊娠37-38周时进行择期分娩（强，中 解读：1）研究显示无并发症DC双胎在37-38周分娩围产期死亡率和发病率最 低；2 ）无并发症的DC双胎，本指南及2019NICE建议在37+0-37+6周计

10、 戈I分娩，2021 ACOG建议在38+0-38+6周行计戈I分娩。推荐11当第一个胎儿为头位，且并不明显小于第二个胎儿，且当有熟练管理产程 和第二个非头位胎儿分娩的医务人员时，应提供阴道分娩，无论第二个胎 儿的先露如何（强，高工解读：1 ）双胎第一胎胎位：80%为头位（42%为头位/头位，38%为头位/非头 位），20%为非头位（7%为非头位/头位，13%为非头位/非头位）；）双胎第二胎的胎位在产时可能变化：11%由头位变为非头位，30%由 非头位变为头位；）研究说明，对32周后第一胎为头先露的DC双胎，相比计划性阴道分 娩，计划性剖宫产不能改善且可能增加新生儿发病率与死亡率；4 ）对孕龄

11、32周的DC双胎，如果有熟悉非头位第二胎处理经验的产科 医生，并且第一胎为头先露，那么无论第二胎的胎先露为何，都可行阴道 分娩（同 2021ACOG）;5 ）对于孕龄28周、估计胎儿体重 1500g、显著生长不一致的（25% ） 的DC双胎，没有足够的证据支持阴道分娩或剖宫产哪个更安全；6 ） 一项近20000例第一胎头位且孕龄32周的双胎研究显示：80%双胎 均通过计划性阴道分娩娩出，14.6%双胎均通过非计划性剖宫产分娩,5.13% 通过阴道分娩/剖宫产联合分娩联合分娩第二个胎儿可能会有更高的新生 儿不良结局的风险）；7）第一胎儿非头先露，阴道分娩安全性报道很少，考虑到双胎的其他风 险因素，建议剖宫产。推荐12对于第二个胎儿的分娩，如果其为非头先露，建议内倒转呈臀位后行臀牵 引（强，高工解读：1）对于估计体重 1500g的第二非头先露胎儿，如果提供分娩者熟练掌 握内倒转和臀位分娩，那么应提供阴道分娩（分娩期间第二胎儿胎先露常 发生变化）；2 ）对于孕龄28周、第二胎的估计体重v 1500g头位/非头位双胎, UpToDate推荐计划性剖宫产；3 ）双胎分娩如需进行内倒转或其他操作，建议行硬膜外麻醉、会阴阻滞、 静脉注射硝酸甘油（使子宫松弛）以促进第二个胎儿的分娩；4）需进一步研究确定双胎两胎儿间最正确分娩间隔时间，现有数据说明应 在第一胎儿娩出之后尽快娩出