急症处理精品课件

1、急症处理第1页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三 先心病手术的新方法、新技术 低体重新生儿 体外循环相关的并发症 未成熟心肌和脏器系统病理生理学 分期术后残存的缺损或新的血流动力学问题 心肺互交影响问题等挑战：第2页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊处理第3页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊处理 缺氧发作的急诊治疗 前列腺素E1（PGE1)维持动脉导管开放 急诊导管介入治疗 第4页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊治疗 发作机制：右室流出道痉挛、肺动脉血流减少、右

2、 室压左室压，右向左分流增加，未氧合 血进入主动脉，低氧血症与酸中毒加重诱发因素：情绪激动、酸中毒、贫血、右室流出道 受剌激临床表现：紫绀加重、呼吸困难、杂音减轻、意识 丧失、心跳骤停第5页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊治疗内科治疗供氧：气管插管、呼吸支持胸膝卧位：解除流出道痉挛：吗啡0.10.2mg/kg (ih or iv) 受体阻滞剂：心得安 0.05 0.1mg/kg (vd) 增加体动脉阻力：新福林：0.050.1mg/kg (iv) 25g/kg/min (vd) 纠正酸中毒：纠正贫血：对紫绀型贫血病儿：使血红蛋白15克第6页，共60页，20

3、22年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊治疗 PGE1维持动脉导管开放 适应症：依赖动脉导管生存者 剂 量：0.050.1g/kg/min 标 志：SaO2：上升15%20% 病儿脸色转红、缺氧改善、酸中毒纠正 杂音转响亮 药物副反应：发热、 呼吸暂停、 外周血管扩张 心动过缓 、 心动过速 监 测：呼吸、心率、体温、血压变化第7页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三缺氧发作的急诊治疗急诊导管介入治疗 房间隔造口术 球囊扩张房间隔造口术 第8页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制第9页，共60页，2022年，5月20日，11点

4、15分，星期三心力衰竭的控制机制：左向右分流引起心衰： 高心排出量的心衰 尽管CO增加，由于大量血进入肺循环，左室前向性血 流仍不足, 为代偿体循环血流的减少，SVR增高，动脉 压维持不变临床特点：心储备力下降呼吸、心率加快，喂养困难 交感神经过度兴奋面色苍白、明显多汗 反复呼吸道感染肺炎、肺功能不全 生长发育障碍身高与体重不相匹配程度：取决于L-R分流量，而分流量 取决于缺损的部位、大 小，压差和Rp/Rs第10页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_药物对左向右分流充血性心衰的婴幼儿洋地黄制剂：婴儿的洋地黄分布容积大 不易中毒 治疗充血性心衰首选药物利尿剂

5、：有效减轻容量负荷，为常规用药肾上腺素能药物：用于重症心衰 对洋地黄反应不良者第11页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_药物磷酸二酯酶的抑制剂：氨力农、米力农 特点：强心但不增加心肌耗氧，改善心肌收缩及舒 张功能，降低PVR和SVR 效应：分流量大的VSD：扩张体循环作用肺循环 PH：扩张肺循环作用体循环 心衰时应用效果不一 目的：减少分流，改善心肺功能以及阻止血管重构第12页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_药物肾素血管紧张素转化酶抑制剂：巯甲丙普酸 特点：体循环阻力降低 肺循环阻力增高 Qp/Qs降低35， 从而减

6、少左向右分流 改善血流动力学纠正贫血： 对处于生理性贫血阶段的小婴儿，纠正贫血提高红血球比积、升高Rp/Rs而减少左向右分流，控制心衰第13页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_氧疗必要性：肺炎心衰伴低氧血症的重危病儿副作用：PVR对PaO2非常敏感，吸入高浓度氧可能 致PVR下降而增加L-R分流术前病儿气管插管指征为： 出生即严重紫绀 循环功能差的复杂先心病 缺氧发作，短时不能改善者 心衰伴呼吸困难者 严重肺部感染 其它原因所致呼吸衰竭第14页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_氧疗氧气吸入：禁止高浓度吸氧的病种 依赖动

7、脉导管开放维持肺循环血流者： 绝不能吸入高浓度氧，高氧促使导管收缩，减少肺血流量而无助于改善缺氧 左心发育不良综合征病儿： 其肺动脉平滑肌对吸入氧的浓度和动脉pH特别敏感，过高的氧浓度使PVR降低，体、肺循环平衡遭到破坏，出现严重代谢性酸中毒。这种疾病应用呼吸机时氧浓度为21%第15页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_特殊气体 对极重危病儿，术前应用特殊气体： 一氧化氮（NO） 二氧化碳（CO2） 调节体、肺血流量 阻力 压力，极其重要 达到病理平衡 是左心发育不良综合征病儿 生存的基本条件第16页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心

8、力衰竭的控制_特殊气体NO吸入：适应症：持续性胎儿循环 PVR增高的肺动脉高压危象者目的：降低肺血管阻力和压力 改善低氧和高碳酸血症 稳定心功能剂量：5-60ppm开始第17页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制_特殊气体CO2吸入：适应症：左心发育不良综合征病儿目的：利用O2和CO2吸入，调节体肺平衡 维持血流动力学稳定剂量：轻度呼吸性酸中毒 （PCO2: 50 - 55mmHg）第18页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三心力衰竭的控制 吲哚美辛： 关闭早产儿动脉导管，减缓充血性心衰 机制：早产儿动脉导管肌纤维少 且胎龄愈小，动脉导管对

9、PGE1 反应愈强 吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平 指征：早产儿动脉导管未闭有明显左向右分流 影响因素：给药途径 给药时的年龄180/min） 降至 中速JET （心室率35 紫绀姑息手术病儿红细胞压积需维持45左右 新生儿为40第45页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三补液与容量 补充量：10mlkg， 心功能差者5mlkg 输入速度：视左、右心房压监测数据而定 一般右房压需9-15mmHg，左房压6-12 mmHg Fontan术后需维持较高的右房压10-18 mmHg 全肺静脉异位连接矫治术和大动脉调转术，左房压需控制在低水平5- 10mmHg，有满意的心

10、排量即可，避免左心前负荷过重 术夜为保持容量稳定一般不用利尿剂第46页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三补液与容量利尿治疗需经常评估：液体限制或过于积极利尿可导致代谢紊乱及营养不足低氯、低钾、代谢性碱中毒可继发于呼吸性酸中毒，这是应用大剂量利尿剂的常见并发症，可引起撤机延迟第47页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三电解质 钾离子：低血钾：心肌细胞膜对钾离子的通透性降低，静息电位减小，心脏兴奋性、自律性增高，易形成异位节律高血钾使细胞膜内外钾离子浓度差缩小，静息电位降低，钠离子内流梯度不足，动作电位0相上升速度和幅度降低，致传导变慢或消失，造成房内、室

11、内和房室传导阻滞，兴奋性受抑制而心脏停搏第48页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三钾离子：术后低血钾原因： 体外循环血液稀释的晶体液和碱性溶液促使钾离子向细胞内转移 术毕大量排尿 过度通气， 滴注高渗葡萄糖液 肾上腺皮质激素 第49页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三钾离子血钾6mmolL，高血钾原因：补钾过量或过快 红细胞大量破坏 输入大量库血 少尿、肾功能衰竭等处理：利尿 补钙 高糖+胰岛素第50页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三钠离子低钠血症：慢性心力衰竭和肾功能不全的病儿临床表现：嗜睡、乏力、表情淡漠、凹陷性水肿等处理

12、：血钠在125-130mmolL时不需处理，待水肿消失 血钠可恢复 血钠120mmolL伴有神经系统症状和血压下降 需输注含钠溶液或高渗盐水高钠血症：原因：血液浓缩 输入大量碳酸氢钠 新生儿置开放暖箱中，不显性脱水纠正的方法：补充5葡萄糖液和多喂水第51页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三钙离子低钙原因： 体外循环血液稀释使血浆钙离子浓度下降 术中大量输血，枸橼酸与钙结合形成枸橼酸钙 呼吸性或代谢性碱中毒 心、肾功能不全 利尿表现：手足抽搐、喉痉挛、腱反射亢进； 心电图示S-T段延长、Q-T间期延长 心肌收缩力降低低钙治疗：每次10mgkg 每输入100ml库血补充5氯化

13、钙l ml 第52页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三镁离子功能：维持心肌细胞膜、神经-肌肉及神经系统稳定性 镁抑制平滑肌钙内流，血管强力扩张剂正常：小婴儿术后低镁血症较常见,术后早期心律失常（交界异位性心运过速）与低镁血症有关第53页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三镁离子低镁原因： 术前有充血性心力衰竭、厌食 体外循环预充液中ACD血中的枸橼酸结合镁离子 血液稀释使镁向细胞内转移 术后应用强利尿剂 肾上腺皮质激素促进肾脏排镁作用 儿茶酚胺类药物引起血清镁降低 其他电解质紊乱的影响，常与低钙、低钾血症相并存第54页，共60页，2022年，5月20日

14、，11点15分，星期三镁离子临床表现： 烦躁不安、心动过速 心电图有QRS波群増宽、Q-T间期延长、S-T段压低、T波改变 室上性、室性心律失常第55页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三镁离子低镁的治疗： 对低镁引起的心律失常，常规抗心律失常药物往往无效，须静脉内滴注镁溶液 硫酸镁kg (50硫酸镁kg) 门冬氨酸钾镁(每10ml含镁1.39mmol)5-10ml，加入250-500ml补液中缓慢滴注第56页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三营 养一般营养：禁食（24h） 麻醉、镇静、肌松药物影响，胃肠道功能出现不同程度障碍进食： 循环平稳 气管插管拔除6 h以上 肠蠕动恢复，开始进食流质和软食 主动脉缩窄病例：术后须在控制高血压和肠鸣音恢复后方可进食宜少吃多餐，避免进食过多加重心脏负担和影响呼吸热量要求：新生儿：100-120cal(kgd) 婴儿：80-100cal(kgd) 儿童：70-80cal(kgd)第57页，共60页，2022年，5月20日，11点15分，星期三营 养鼻胃管营养：胃管: 8-10F (新生儿6F)时间: 婴儿每隔3 h一次，儿童间每4-5 h一次质量: 牛奶或高热量流质 从低浓度少量开始，逐步增至设定量监测: 血电解质、血糖、血尿素氮和体重第58页，共60页，2022年，5月2