ICU谵妄的监测与护理课件

1、ICU谵妄监测与护理课堂目标了解 1. ICU 谵妄概念 2. ICU 谵妄发生机制 熟悉 1. ICU 谵妄临床分型 2. ICU 谵妄发生危险因素 3. ICU 谵妄治疗掌握 1. ICU 谵妄临床表现的特点 2. ICU 谵妄诊断中症状标准 3. ICU 谵妄监测工具（CAM-ICU 评估单、重症 监护谵妄筛查检查表 ICDSC） 4. ICU 谵妄对症护理 病例1 患者李某，男，21岁。主因癫痫间断发作1天收入ICU。诊断颅内感染（病毒性），入院后给予利巴韦林抗病毒、丙戊酸钠抑制癫痫、醒脑静治疗。入院后第3天，癫痫发作基本控制，意识转清醒。继续原治疗，入院后第8天夜间，患者突发意识障碍

2、，牙关紧闭，全身抽搐且不能应答，同时伴有心率增快、血压升高，即可遵嘱给予地西泮静脉镇静治疗。 病例2 患者王某，56岁。行冠状动脉搭桥术后转入ICU，术后第一天清醒后拔除气管插管，自主呼吸平稳。术后患者因心功能较差，血流动力学监测均不稳定，持续镇静剂小剂量静脉泵入，保证患者充分休息，减低心肌耗氧量。术后第5日夜间患者突然从睡梦中惊醒，口述恐怖性幻觉、错觉情绪从安静睡眠突转为兴奋躁动，不断言语且不能正确应答提问，出现思维混乱，试图拔除监护及各种管路，遵嘱增加镇静治疗。ICU 谵妄概念 谵妄（delirium）是一种意识和注意障碍，伴有认知功能改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征，是IC

3、U 病人发生最为频繁的并发症之一，临床常将ICU 患者发生的谵妄称为ICU 谵妄 ICU 谵妄概述发病率 10% 30%； 50%； 70%80%危害 医源性肺炎、意外拔管、住院时间、死亡风险高比率但漏诊 reason 漏诊 reason1)认知医护人员认为 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；3) 认知状态改变呈波动性；4）护患互动和接触时间少；5) 缺乏可靠的客观评估工具ICU 谵妄发生机制根本影响了脑的血流循环及代谢降低 脑代谢活动有关物质（乙酰胆碱 ）的供给、摄取和利用目前总结谵妄的原因I-感染：脑膜炎、梅毒W-戒断症状：酒精、巴比妥类

4、药物、镇静催眠药戒断后A- 急性代谢性疾病：酸中毒、碱中毒、电解质紊乱、肝功能衰竭、肾功能衰竭T-创伤：中毒、手术后反应、严重烧伤目前总结谵妄的原因H-缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭D-营养不良：维生素B1、烟酸、维生素B12缺乏E-内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症A-急性血管疾病：高血压性脑病、中风T-毒品：药物、杀虫剂、溶剂ICU 谵妄临床表现前驱症状为急性起病，少数患者出现焦虑、恐惧、失眠，对声、光异常敏感等前驱症状意识障碍意识清晰度下降、嗜睡和意识模糊，严重者可发展为昏迷1、认知障碍1.1 注意力障碍具体表现不能集中注意力，过度警觉可通过随意交谈

5、来验证1.2 定向力障碍无定位感，思维不连贯，通常以时间及地点的定向最易受损2、感知障碍 错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖性ICU 谵妄临床特征谵妄状态的关键症状是 意识障碍谵妄状态的常见症状是 认知损伤定向力障碍，以时间和地点定向最易受损； 精神运动性障碍经常出现行为异常，多为兴奋躁动或呆滞、少语； 情绪障碍常表现为激惹、恐惧谵妄状态的典型表现是 睡眠-觉醒周期节律紊乱谵妄状态的病程表现是 急性起病，症状波动性大，昼轻夜重或“日落效应”持续仅数小时ICU谵妄临床分型依特征-活动增多型、活动减少型和混合型 3 亚型活动增多型即活跃型谵妄表现为 易识别？活动减少型即安静型谵妄表现为 更为常见

6、、更加有害 易漏诊？混合型谵妄表现为ICU谵妄监测工具CAM-ICU（ICU 意识紊乱评估方法）评估单注：灵敏度和特异度分别为93100和89100，评价者间的一致性为0.790.96ICU谵妄监测工具重症监护谵妄筛查检查表 ICDSC1 意识变化水平( 如果为A 或者B，该期间暂时终止评价)A 无反应，评分:0 分；B 对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0 分C 对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1 分；D 正常清醒，评分:0 分E 对正常刺激产生夸大的反应，评分: 1 分2 注意力不集中( 评分:0 或者1 分)3 定向力障碍( 评分:0 或者1 分)4 幻觉-幻想性精神病状态( 评分:

7、0 或者1 分)5 精神运动型激越或者阻滞( 评分:0 或者1 分)6 不恰当的言语和情绪( 评分:0 或者1 分)7 睡眠-觉醒周期失调( 评分:0 或者1 分)8 症状波动( 评分:0 或者1 分) 总分( 0 8 分)ICU谵妄监测工具CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估单 判断谵妄亚型& 得分+分+分为活动增多型谵妄 得分-分-分为活动减少型谵妄 得分在正、负分间波动即混合型谵妄意识模糊评定方法( CAM)注：研究论证RASS 和GCS 的相关系数0.91，评价者间的信度为0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型 RASS镇静程度评估单￥+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着

8、拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张，但身体只有轻微移动 0清醒平静清醒，自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音、身体刺激都没有反应ICU 谵妄危险因素病人、疾病和医源性因素以及环境因素等是引起ICU谵妄的主要危险因素Meta 分析显示酒精滥用、呼吸系统疾病、感染APACHE、尿素氮升高、低钠血症、高胆红素血症和使用镇静剂（0.05）为ICU谵妄的独立预测因子ICU 谵妄危险因素患者因素：疼痛； 年龄老年患者是易发人群； 既

9、往史 均为诱因疾病因素：独立危险因素感染、代谢异常或障碍； 危险因素肝功能障碍；其他疾病 例糖尿病、 贫血治疗因素：术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过 度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄； 机械通气、腹部手术和胸部手术； 药物治疗ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵 妄发生的风险增加6.86 倍ICU谵妄治疗非药物性预防和治疗评估呼吸状态及氧供、评估是否存在诱因去除预防药物性预防和治疗实施前提 识别出谵妄原因非药物干预措施无效全麻苏醒期处于恢复期 氟哌啶醇治疗活跃型、奥氮平疼痛 短效阿片制剂睡眠-觉醒周期紊乱镇静药物 设置镇静目标水平，每天评估ICU谵妄对症护理控制危险因素反复对患者进行时间、地点和人物定向，促进患者对周围环境的感知促进患者睡眠一觉醒周期的正常化， 保证睡眠。研究 夜间应用耳塞或静脉滴注咪哒唑仑或异丙酚可有效改善睡眠的连续和持续时间早期活动和关节运动提供舒适、安全的环境控制令患者感到烦忧的敏感因素光和噪音，尤其是夜间IC