2022年机厂慢病防控实施方案

1、第9页共9页2022年机厂慢病防控实施方案胜南机厂卫生服务中心近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社区十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。我社区服务中心积极依托胜利油田基本公共卫生服务和全民健_活方式行动工作，开展了大量切实有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据_胜利油田创建慢性非传染性疾病综合防控示范小区活动实施方案_通知”(胜油卫发_号)，结合我小区实际，制定本工作方案

2、。一、目标(一)工作目标1、逐步建立社区主导、多部门合作、专业机构支持、全社区参与的慢性病综合防控工作机制。2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。提高专业人员技术水平和服务能力。3、规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。4、探索我辖区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。1(二)主要指标1、知识知晓率。全小区人群慢性病知识知晓率达到_%以上；自我血压水平知晓率达到_，自我血糖水平知晓率达到_。2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在_%以下；小区_%以上的家庭能够正确使用控盐工具，人均每日食盐摄入量低于_克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到

3、_%以上。3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的_%；干预人群重点癌症早诊率不低于_%。对_岁以上病人首诊测血压率达_%以上。初诊为高血压的病人同时发放相关的健康教育处方。4、慢性病管理率。居民电子健康档案实行动态管理，建档率达_%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于_%和_%。5、慢性病控制率。高血压患者血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于_%和_%。二、创建示范区工作内容(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断开展社区慢性病及危险因素调查，收集、整合并分析我小区基础信息和资料，建立我小区基础信息数据库，分析我小区主要慢性病及危险因素流行

4、情况，确定目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。2(二)建立和完善慢性病监测系统进一步完善全区死因监测、肿瘤登记报告系统，逐步建立覆盖全区心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。(三)广泛开展健康教育和健康促进1、全面普及慢性病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健_活方式行动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况。2、充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，设置宣传专栏，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、促进健身活动等重点内容，开展健

5、康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。3、结合公共卫生健康教育项目开展健康讲座和咨询，大力普及慢性病防控知识。配备宣传栏，每_个月更新_次，并设立健身场所和健康教育活动室，积极开展慢性病防控“示范社区”活动。通过社区推动和社区各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健_活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。(四)深入开展全民健_活方式行动1、大力开展全民健_活方式行动，推广简便技术和3适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。制作和发放慢性病防控相关宣教资料和腰围尺等健康适宜工具。2、_开展步行、健身操等大型群众健身活动。在社区建立群众性健身活动团

6、体，并积极开展活动。小区的中、小学校在节假日开放体育场所和设施。建立_个工作场所工间操健身制度，每人每天活动不少于_分钟。3、全社区开展控制吸烟行动，各机关单位、医院、学校、公共场所设立禁烟标志，我卫生院、所带头达到无烟单位标准。4、将慢性病防控知识进入学生健康教育课的内容。5、通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食工作。(五)重视慢性病高危人群管理，采取预防性干预措施1、继续开展全区_岁以上老年人免费体检工作，早期发现慢性病高危人群和患者。社区卫生服务中心建立健康指标自助检测点，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案

7、，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。2、落实_岁以上人群首诊测血压制度，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。3、建立慢病高危人群管理档案，定期随访干预。44、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行龋齿充填，开展适龄儿童窝沟封闭。(六)加强慢性病防治，规范慢性病患者管理落实国家、胜利油田基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。强化慢性病患者自我管理作用，大力推广慢性病自我管理模式，在我卫生服务中心建立“慢性病患者俱乐部”。针对高

8、血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，_患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。三、工作步骤_月_日(二)实施建设阶段。_年_月_至_月_日各有关职能部门落实胜南机厂社区卫生服务中心创建全省慢性病综合防控示范区任务。(三)自查迎检阶段。_年_月_日至_日开展自评、申报并接受胜利油田考评验收。四、具体要求(一)切实加强领导5成立“胜南机厂社区卫生服务中心创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导组”，领导组下设办公室，负责示范区创建的日常工作。领导组各成员单位要切实加强领导，实行_负责制，安排部署、落实好此项工作。(二)明确工作职责结合实施方案的

9、内容制定慢性病防控相关措施，按照创建单位工作职责的要求，明确分工，落实责任。设立部门间工作联络员，负责收集、整理、报送相关资料，协调、解决具体工作问题。(三)严格创建标准中心领导组办公室严格按照示范区创建考核标准指导各部门开展相关工作，各部门要按照创建目标任务要求按时、按质、按量完成相关工作，并将相关资料(包括方案、计划、文件、简报信息、_、统计数据表、图片等)报示范区创建领导组办公室入档存放。(四)加强督导检查中心领导小组将对各部门落实创建工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的部门和责任人进行通报批评。附件。2022年机厂慢病防控实施方案（二）慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率

10、和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心_开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创建工作_的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成，特制定本慢病防控实施方案：一、加强领导，明确责任首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以

11、中心主任为组长的慢性病防治领导小组。二、主要指标1、知识知晓率。示范区人群慢性病知识知晓率达到_%以上；自我血压水平知晓率达到_，自我血糖水平知晓率达到_。2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在_%以下；人均每日食盐摄入量低于_克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到_%以上。3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的_%；干预人群重点癌症早诊率不低于_%。4、慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于_%和_%。5、慢性病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于_%和_%。三、工作步骤(一)慢性病的防治本辖区现

12、有常住人口_人，建立居民健康档案_人，筛查出高血压病_人，糖尿病_人，重性精神病_人。对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册，在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素，评估制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访，保证一年_次面对面的随访，随访医生如实填写随访记录，信息资料，随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名，随访完后患者发放宣传资料，让患者从多方面了解慢病知识，合理膳食计防控知识，以提高防控意识和健_活质量的能力，提高各项慢病知识知晓率。(二)慢性非传染性疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢

13、性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。(三)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，_患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。(四)广泛开展

14、健康教育和健康促进。围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健_活方式行动日、全国爱牙日等宣传活动。(五)深入开展全民健_活方式行动。面向广大群众，深入开展全民健_活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，_学校实施全国亿万学生阳光体育运动。2、带头落实烟草控制框架公约，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。3、创建全民健_活方式行动示范社区、示范单位。(六)开展慢性病诊断工作我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第一手资料。(七)重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。2、落实_岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。3、对超重