2022年科室质量管理与持续改进工作方案

1、第11页共11页2022年科室质量管理与持续改进工作方案1.科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。2.严格执行十三项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。3.严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。4.按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌素。5.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，

2、按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。6.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。7.疑难病例讨论是一种需要各医师积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；我科室须每月选择一到两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。8.完善医疗文书书写规范，加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。.9.确保

3、住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。10.建立完善的急诊急救制度，责任到人。制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程。加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程；加强对卫生法律法规知识的学习。科室医疗质量与持续改进方案在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现

4、医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。一、目标在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。二、建立(调整)科室质量安全管理小组根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。三、医疗质量管理与持续改进具体措施(一)质量继续教育1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演

5、练等内容。2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划_科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期_相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。4、质量意识教育。旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。5、服务意识教育。积极参加医院和科室_的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、

6、责任心。6、不定期进行前沿性教育。旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。9、积极参加院内外_的学术活动，以开拓视野，更新知识。(二)医疗质量全过程管理1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时_讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。2、医疗质量管理目标实施按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督

7、导，制定质量管理小组年度工作计划，每月_活动1_次，每月召开质量安全管理会议一次。3、专业技术监控。以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节(围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节)、重点人员(_、进修医师、护士及低年资医师、护士)质控、病种质量控制、感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病案率，无丙级病历。4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三

8、级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。5、全程优质服务管理。加强对门诊服务质量环节、住院服务质量环节(接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等)、出院后服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。四、效果评价及持续改进实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。五、科室奖惩质量安全与绩效、奖金

9、挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违_法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。2022年科室质量管理与持续改进工作方案（二）(四)主要专业部门质量管理与持续改进330手术科室质量管理与持续改进351.住院患者均有适宜的诊疗计划；(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。(二)根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，

10、规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性，并记入病历。(四)用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管

11、理团队，能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素，对住院时间超过_天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。(八)对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南(试行)的要求，建立符合规范的新生儿病室。2.持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当

12、记录在病历中。(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。(四)医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体_必须做病理学检查，明确术后诊断。(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和

13、控制体系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。()1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率_%。4.严格执行大中型手术术前讨论制度；5.围手术期管理措施到位；6.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；(1.通过病历进行综合评价各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣_分。2022年科室质量管理与持续改进工作方案（三）为认真贯彻落实上级创先争优活动要求，不

14、断提升工作效能、工作创新能力和工作组织化程度，推动工商工作上品质，积极打造我局工商工作品牌，根据工商局_年重点工作安排，决定在全局范围内深入开展“科所一品”创建活动。现制定_年“科所一品”创建活动实施方案如下：一、创建活动对象各基层分局、各科室。二、创建活动内容和方式各单位围绕服务发展、科学监管、提升素质等方面工作，以培育一项重点、特色或创新工作作为本科室、分局的品牌工作，根据项目化管理的要求，按照项目申报、项目确定、项目实施、项目总结等流程步骤进行推进。市局“科所一品”创建活动领导小组适时组织项目评审，对创建活动优胜项目和项目实施单位进行表彰。三、创建活动时间安排(一)项目申报(_月份)。各

15、单位在调查研究、充分酝酿的基础上，根据实际情况，选择一项重点、特色、创新工作作为本单位_年“科所一品”工作项目，填写工商局“科所一品”项目申报表，_月底前完成项目的书面申报。(二)项目确定(_月份)。由申报单位对所申报的“科所一品”工作项目进行综合阐述，市局创建活动领导小组对各单位申报项目进行讨论，统筹安排确定各单位的“科所一品”工作项目，形成全局“科所一品”课题汇总表。(三)项目实施(6-_月份)。工作项目确定后，各实施单位及时制订项目实施方案，建立项目管理工作台帐，包括活动计划、目标进度安排、组织方法、实施步骤等，按照计划进行项目实施与推进。(四)项目总结(_月份)。工作项目实施结束后，各

16、单位做好相关总结和自我评价，完成参与项目评审准备工作。上报总结时要有完整的原始材料，包括项目策划、实施纪录(时间、地点、内容、参加人数)、表彰文件、经验推广材料、现场照片或录像、新闻报道材料等。对各单位在工作过程中新增的一些特色项目，经创建活动领导小组审核批准后，可另行填制工商局“科所一品”项目申报表进行申报。四、项目评审与奖励(一)评审主要标准：1.真实性。工作项目符合真实情况和客观实际，有项目实施记录、项目实施总结。由项目实施单位以文字的形式(包括书面材料和纪实材料等)，将项目成果叙述清楚。文字应简练，可根据条件辅以必要的实物、照片、录像等。2.先进性：项目成果在常州市局、省局或全国有现实

17、意义和先进程度，项目设计和组织形式科学、有新意，符合工商行政管理事业发展的方向和总体趋势，符合工商工作实际。3.创新性：包括创新程度、实施过程的难易程度。创新程度指该工作项目在确定前没有同样的成果公开发表过，没有分开使用过，有一定创意；同以往工作相比，在内容、方式和方法上体现独创性，具有鲜明的特点。4.实效性：工作项目具有较强的典型引路和示范带动作用，有较强的影响力，得到上级部门的肯定；对全局工作有推广应用价值，被常州市局以上借鉴或推广，产生较大的社会影响。(二)评审奖励市局“科所一品”创建活动领导小组根据各项目综合评审情况设定相关奖项，并予以相应的奖励。具体奖励标准和办法由局长办公会确定。五、创建活动要求(一)统一思想，提高认识。各单位要将“科所一品”创建活动作为新时期工商部门服务经济发展和民生和谐、树立良好工商形象的有力抓手，不断推动工作管理理念和工作组织化程度的进一步提升。为加强对创建活动的领导，局成立由局长任组长、副局长任副组长，相关科室负责人为成员的“科所一品”创建活动领导小组，并下设办公室，由综合科室负责人组成。各单位也要成立相应工作机构，积极组织人员广泛参与创建活动，营造浓厚的创建活动氛围。(二)精心组织，强力推进。各