医学资料呼吸科病例原始信息收集

1、拜复乐治疗呼吸道感染个案报告姓名：周绍忠职称：副主任科室：呼吸科填写日期：2009.3.24一般情况概述因发热伴咳嗽16天 于 2009.3.19 入院患者： 马志琴 性别：女年龄( 43 )岁现病史患者3月3日自觉因受凉后出现发热，最高达39.4,咳嗽，无咯痰，无咽痛，偶喷嚏，无流涕鼻塞，伴头痛，全身酸痛乏力，于北京第六医院静点依替米星3天，后症状未见明显好转；于3月9日就诊于朝阳医院急诊科，查血常规示：WBC 9.0109/L,RBC 3.781012/L,HGB 103g/L,PLT 392109/L;尿常规示：LEU 100/uL,红细胞 23个/ HPF,白细胞 46个/HPF;胸片

2、回报：左肺下叶少量炎症；诊为：“左下肺炎症，泌尿系感染？”，予以左氧氟沙星注射液静点以抗感染治疗3天后，予以阿奇霉素胶囊、对乙酰氨基酚缓释片、复方甘草口服液口服2天，自觉腹部不适，遂改为口服中药汤剂治疗，后每日下午体温开始升高，最高达39左右，晚上及次日上午体温下降至正常。今日就诊我科门诊，查血常规示：WBC 12.5109/L,RBC 3.491012/L,HGB 10.0g/dL,PLT 745109/L,NE% 84.8%。为求系统治疗，收入我病区。刻下症见：发热，偶有咳嗽，无咯痰，无咽痛，无喘息憋气，口干、乏力，偶有头晕头痛，纳眠一般，小便调，大便23日一行。既往史既往慢性支气管炎病史

3、30余年；否认发热病人接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史。既往用药依替米星，左氧氟沙星注射液 体格检查查体：T：37 P：82次/min R：21次/min BP：130/78mmHg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，双侧扁桃体未见肿大，咽后壁未见充血。胸廓对称，肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区脾区无叩击痛，双肾区无叩痛，双下肢不肿。神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。舌淡胖，边有齿痕，

4、苔黄厚腻，脉细滑。 一般情况概述(续)入院辅助检查记录结果描述左肺小班片状模糊影，考虑少许感染不除外 检查日期： 3月20日 (月/日) 微生物学检查及药敏结果细菌培养结果：药敏结果：标本来源： 检查日期： (月/日) 胸部CT入院辅助检查记录(贴图区) (月/日)标本 (月/日)细菌培养/药敏结果X线/CT/MRI入院诊断入院诊断：西医诊断：1.左下肺炎 呼吸性碱中毒 2.慢性支气管炎 3.贫血原因待查 4血小板高原因待查 1中年女性，急性起病。 2.入院症见：发热，偶有咳嗽，无咯痰，无咽痛，无喘息憋气，口干、乏力，偶有头晕头痛，纳眠一般，小便调，大便23日一行。 3. T：37 P：82次

5、/min R：21次/min BP：130/78mmHg，口唇无紫绀，双侧扁桃体无见肿大，咽后壁未见充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及无反跳痛，双下肢不肿。 4.辅助检查：门诊血常规示：WBC 12.5109/L,RBC 3.491012/L,HGB 10.0g/dL,PLT 745109/L,NE% 84.8%。急查血气分析：pH：7.528，PCO2 ：29.9mmHg，PO2：95.9 mmHg，SO2 ：97.9,SBC：27.4mmol/L,HCO3-：25.1mmol/L。急查生化：K+：4.

6、26mmol/L,ALB：33g/L,GGT： 130IU/L,ALKP ：207IU/L Fe：1.5umol/L。3月9日朝阳医院X片示：左肺下叶少量炎症。 诊断要点抗菌药用药记录表药物用药时间停药时间口服用药时间停药时间初始静脉用药剂量(mg/日)维持静脉用药剂量(mg/日)序贯口服用药剂量(mg/日)口服维持用药剂量(mg/日)第一次盐酸莫西沙星2009.3.192009.3.24400400第二次用药后临床表现初始用药症状/体征发热咳嗽频度咳痰量呼吸困难其它用药后第1天有轻咳无无用药后2天有轻咳无无用药后3d有轻咳无无用药后4-5天有轻咳无无用药后6-7天体温记录表日期用药第1天第2

7、天第3天第4天T()38.43937。838。8日期第5天第6天第7天第8天T()37。2日期第9天第10天第11天第12天T()日期第13天第14天第15天第16天T()用药后辅助检查记录结果描述 检查日期： (月/日) 微生物学检查及药敏结果细菌培养结果：药敏结果：标本来源： 检查日期： (月/日) X线/CT/MRI用药后辅助检查记录(贴图区) (月/日)标本 (月/日)细菌培养/药敏结果X线/CT/MRI实验室检查记录表血常规用药前2009.3.20 (月/日)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)WBC(109/L)HGB(1

8、09/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)12。51074584。811。29。766680。02009。3。23 (月/日) (月/日)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)9。89。270076。25 (月/日) (月/日)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)WBC(109/L)HGB(109/L)PLT(109/L)Neutrophils(109/L)拜复乐临床疗效评价治疗结果用药后1-2d用药后3-5d停药时痊愈显效进步无效评价结果：用来表示痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常进步：用药后病情有所好转无效：用药72h后病情无明显进步或有所加重治疗过程中耐受性及安全性评价不良反应发生时间严重程