小青龙汤加附子加石膏的思考

1、小青龙汤加附子加石膏的考虑【摘要】小青龙汤的加味，曹颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭。曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，那么需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合，但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九，所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，无热者，用本方轻剂，寒重者加附子，有热者加石膏。多年宿疾，及反复难愈的顽症，无热者加附子，有热者再加石膏。【关键词】小青龙汤加附子加石膏小青龙汤乃千古名方，尤在泾?金匮翼?说:“此散寒蠲饮之神剂。

2、由于疗效卓著，得到广泛运用，前贤各家讨论颇多，所论加减方法，均为经历之谈，值得学习，但有的观点互相对立，令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时，当去桂枝，“使无过散耗正之虑，无发热不用。而?伤寒论?本方后的加减中却有“假设喘去麻黄，加杏仁之语。不少医家认为五味子酸收敛邪，而恽铁樵那么认为五味子监制细辛，不可不用，并举家北生先生医案，谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子，结果“此药入口，才两刻钟许，病人汗脱而逝。对于芍药，?经方实验录?说“轻用或省除之，奏效如一，而上海市名中医邵长荣那么认为芍药“防止麻黄的副作用，在出现心悸、汗多等症时，加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味，曹

3、颖甫、祝味菊主张加附子，张锡纯主张加石膏，形同冰炭，作为后学者尤当详加考虑领会。曹颖甫、祝味菊主张加附子曹颖甫，近代经方派代表，其?经方实验录?云：“予近日治丁姓妇十年痰饮，遇寒即剧，日晡所恶寒而喘，亦用此方。方用麻黄三钱，细辛二钱，干姜三钱，白术三钱，半夏三钱，桂枝四钱。服经二剂，咳喘略减，而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱，合五钱，细辛加一钱，合三钱，外加杏仁四钱，炮附子四钱，效否待明日方知。然姜生治张君，两用轻剂而即效者，实由本年新病，不同宿疾之未易奏功也。从上述医案可见，曹氏认为，本年新病，可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾，未易奏功，那么需增加麻黄、细辛剂量，同时加用附子。这样加味，有麻黄附子

4、细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出，因与脾脏之湿，合并而成饮。水气在胃之上口，胃不能受，那么为干呕，为咳为喘。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈，那么食入而噎。而?伤寒论?小青龙汤方后有“假设噎，去麻黄，加附子一枚，炮的加减法，显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气的咳喘，还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮，病已及肾，当用附子。祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为：“哮喘为阴阳俱虚，痰浊为祟，肺分泌痰涎愈虚，那么阴愈虚，阳虚用温，阴虚不能用甘寒，始克有济。祝氏对于阴阳俱虚之证，一向主张温阳为先，反对寒凉。张锡纯主张加石膏张锡纯，民国时期最负盛名的医家，其?医

5、学衷中参西录?说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，那么必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。假设遇证之觉热，或脉象有热者，那么必加生石膏两许或一两强。假设因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。痰饮当以温药和之，小青龙汤药性偏温，本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者，十之八九，所以运用时，必加石膏。张氏举病例说明：“曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤

6、及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱此方系后定之从龙汤，为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏，几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘，而不重用生石膏以清热者，尚其以兹为鉴哉。本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。学习与考虑小青龙汤加附子，本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗

7、，遇寒即剧的病症而加，属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同，前者病已由肺及肾，肾阳虚亏，影响肾气摄纳，故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。“五脏之病，穷必及肾。用附子温肾以利水，也是痰饮治本之法，故属针对病机用药。与曹氏相反，张氏“用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏，言下之意，也从来不加附子。他加石膏有四种情况：症不热，脉不热或有热，加五六钱。症热，脉热或不热，加一两左右。病情需要用人参，脉虚无热，加一两左右。烦躁，表里壮热，加一两半至二两。在、二种情况，石膏为脉症有热而加，属辨证用药。而、二种情况，脉症不热，但为平

8、衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者，十之八九，所以前者居十之八九。一般而言，用药寒热，当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治，曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家，时代一样。曹居沪上，张住河北。南方用药宜凉，北方用药宜温。因时因地，理当曹惯用石膏，张惯用附子才是。而实际情况正好相反，或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。小青龙加石膏汤，亦仲景方。?金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气?曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。?金匮发微?解释说：“太阳失表，汗液留积胸膈间，暴感那么为肺胀，浸久即成痰饮。使其内脏无热，虽不免于咳，必兼见恶寒之象，惟其里热与水

9、气相抟，乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解，浮而大，那么里热甚于水气，故用越婢加半夏汤，重用石膏以清里而定喘。脉但浮，那么水气甚于里热，故用蠲饮之小青龙汤加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以开表温里，而石膏之剂独轻。由此分析，曹氏所治，乃痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者，故加附子。张氏所治，乃暴感肺胀，里热与水气相抟者，故加石膏。张氏也说：“临证细心品验，知外感痰喘之挟热者，其肺必胀，当仿?金匮?用小青龙汤之加石膏，且必重加石膏方效。然而，30年中，张氏竟未遇到痰饮日久，内脏无热，兼见恶寒者？或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为：“外感痰喘之证又有热者，十之八九。想必其中总有一部分其热不甚，之所以加石膏，主要还是为了平衡药性。但笔者认为，治痰饮当以温药，正需要小青龙汤药性之热，如张氏加石膏，药性转平，反而与病不利。另一方面，小青龙汤加人参，张氏尚且要加石膏，假设小青龙汤加附子，按张氏之理，那么更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加，虽无文献记载，但麻黄与膏附同用，那么?金匮?有之。?水气病篇?越婢汤方，方后有：“恶风加附子一枚。所以，小青龙汤加附子后，假设出现热象，似可以再加石膏。北京名医赵锡武曾说：“喘息亦即哮喘，以小青龙汤为主方，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜