微生物室与临床沟通重要性1105课件

1、1微生物室与临床沟通的重要性山东省立医院检验科李平2主 要 内 容抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗：经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性3抗生素Antibiotic抗微生物药物 Antimicrobial agents抗菌药抗病毒药抗菌药物 Antibacterial agents抗生素合成抗菌药化疗药物 Chemotherapeutic agents抗微生物药肿瘤化疗药抗感染药物 Anti-infectives抗微生物药抗寄生虫药几个概念4几个概念抗生素是抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素。如青霉素类、头孢菌素类、曾用名“抗菌素”，现已不用。合成抗

2、菌药人工合成的具有抑制细菌作用的药物。 1、喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等 2、磺胺类药：磺胺嘧啶、新诺明SMZ 、甲氧苄啶 3、 呋喃类：呋喃妥因抗菌药物（抗生素+合成抗菌药）是微生物或人工合成的具有抑制细菌作用的药物抗微生物药物（抗菌药物+抗病毒菌药） 即杀灭或抑制微生物生长或繁殖的药物。包括抗菌药物、抗病毒菌药、抗滴虫原虫药物、抗支原体药物、抗衣原体药物、抗立克次体药物等，但不包括抗寄生虫药物。抗感染药物 抗微生物药物+抗寄生虫药物化疗药物抗微生物药肿瘤化疗药5DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503

3、050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平细胞壁蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图7细菌主要的耐药机制灭活酶与钝化酶的产生抗生素渗透屏障作用靶位结构改变细菌代谢状态，营养缺陷等细菌菌膜形成8细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变10我国178家医院年住院患者抗菌药使用调查（中华医院感染杂

4、志 2002; 12:881）2001年住院患者中使用抗菌药57(最高97)，联合用者占41使用率80%: 儿科、ICU、呼吸科使用率6070：外科、妇产科、五官科11门诊病人抗菌药使用情况门诊病人抗菌药使用率3740%: 儿科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科3039：内科、皮肤科、眼科25：外科 （中国临床药学杂志 2003; 12: 236）占门诊处方24.5 （中国药物与临床 2006; 6: 128）12常见的抗菌药滥用现象上呼吸道病毒感染（感冒）时用抗菌药儿童病毒性肺炎时用抗菌药病毒性腹泻时用抗菌药不恰当的抗菌药预防用药2010年中国家庭药箱调查显示：79%的居民有自备抗菌药的习惯75%的

5、居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药 141997年国内喹诺酮类使用情况总量 (吨)兽用量 (吨)诺氟沙星110040036环丙沙星2008542氧氟沙星501530(沈叙庄, 杨永弘. 中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展, p.75)抗菌药物在畜牧业的应用15Prescribed amounts of veterinary antimicrobial agents in Norwegian aquaculture in 2007抗菌药在水产业的应用（挪威资料）NORM, NORM-VET 2007Usage of Antimicrobial Agents and occurre

6、nce of Antimicrobial Resistance in Norway千克大西洋鳕鱼 三文鱼 比目鱼 其他17耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物的使用，筛选出耐药细菌18上海地区大肠杆菌产生超广谱内酰胺酶比例的上升趋势（这些产酶菌基本上对头孢菌素耐药）YearESBL %19对某些泛耐药菌感染，甚至无药可用Post-antibiotic era此细菌对所有抗菌药耐药，R, resistant，表示耐药 20临床常见“超级细菌”MRSA：甲氧西林耐药金葡菌：我国检出率50%VRE：万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌

7、、肠杆菌科细菌）：我国鲍曼不动杆菌耐药率50泛耐药革兰阴性杆菌：近年来我国明显上升（鲍曼不动杆菌2007，3；2008，11；2009，17）KPC-2NDM-1“超级细菌”2010年8月20日WHO作出以下评估：携带NDM-1基因细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题 212010年8月报道了超级耐药细菌NDM-1引起全社会的关注对几乎所有抗菌药耐药，给抗菌治疗带来极大挑战多种肠杆菌科等细菌中发现快速从南亚地区传播到欧美国家，现已全球播散，我国也已正式报告3例不仅在医院感染，同时向社区感染扩散22很多住院患者并非死于原发病，而是死于继发耐药菌感染患者，女，79岁因脑

8、中风住院治疗，经降颅压等治疗后，神志逐渐转清，住院2周准备出院出现耐药铜绿假单胞菌肺炎，几乎对所有抗菌药耐药，最后因感染死亡例、脑中风合并耐药菌引起肺炎242011年世界卫生日主题抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用25卫生部领导重视抗菌药合理应用2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动”2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草、下

9、发医疗机构抗菌药物管理办法 27细菌感染的诊治是复杂的需掌握多个学科的知识 病原菌及药敏 感染轻重程度 感染部位感染抗菌药人体 人体免疫状态 基础疾病 药物动力学特性如组织穿透性 不良反应没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药28细菌感染的治疗病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药29为何要进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，

10、先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知30国内社区获得性肺炎常见致病原构成(610例)（* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，等. 中华结核和呼吸杂志 2006; 29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近50阴性31例.培养阳性的细菌并非都是致病菌男性，75岁发热、咳嗽10天，痰少检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音肺CT：右下肺炎痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌临床诊断：右下肺炎治疗：万古霉素头孢噻肟，后又加氟康唑治疗反应：

11、不退热、症状未缓解会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降32例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药33例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物选用抗菌药天然瓣膜心内膜炎草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌青霉素G氨基糖苷类人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）MRSA（最常见）革兰阴性杆菌万古霉素磷霉素利福平34例：尿路感染的经验治疗药物选择常见病原

12、微生物选用抗菌药急性尿路感染大肠埃希菌（80-90）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、 内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类复杂性、反复发作性尿路感染大肠埃希菌肠球菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌真菌头孢菌素、 内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类35经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗广泛覆盖治疗使用广谱抗菌药36例化疗粒缺感染男，25y，化疗后粒缺，发热周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc 1109/L，目前恢复正常范围。肺右上肺高密度团块影，超及肝内多发性低密度灶，脾内个低

13、密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗37例化疗粒缺感染诊断：肝脾脓肿（细菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南.q8h静滴异帕米星0.4 q12h 静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）38粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时次血培养阳性为大肠）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能

14、用曾用亚胺培南无效分析：当时粒缺剂量偏低, 2g/d未联合用药39粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合40尽可能进行病原治疗的益处病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用41例 肠球菌感染的治疗男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠

15、球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林 静脉口服或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗前，应送标本做病原检查42肠球菌感染的抗菌药物选择首选氨苄西林青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素红霉素、环丙沙星等敏感性低对头孢菌素天然耐药万古霉素耐药肠球菌 (VRE)利奈唑胺43例 产ESBL菌腹腔感染F，75y化脓性胆囊炎术后1周，仍发热，B超示少量腹腔积液。排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟甲硝唑临床诊断：腹腔感染问题：感染病原菌？如何调整抗菌药？44例 产ESBL菌腹腔感染胆汁培养：大肠埃希菌，ESBL改用

16、亚胺培南(从“经验治疗”转为“病原治疗”)，体温下降，痊愈出院45使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑产ESBL大肠或肺克等GNB感染碳氢霉烯类：特别是用于老年人、有基础疾病等患者内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦阿莫西林-克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其他青霉素制剂万古霉素、去甲万古霉素利奈唑胺46例 肠球菌感染的治疗男性, 78y, 前列腺Ca术后, 膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林（氨苄青

17、霉素） 静脉口服或 氨苄西林 静脉呋喃妥因 口服抗菌药并不是贵的就好，不是新药就好，不是进口品就好对病原菌有针对性的才好，有时青霉素就是最好的药物47例、肺炎支原体肺炎的治疗女，56岁发热、咳嗽、咳痰2天，到某院急诊，诊断为肺炎使用头孢菌素静脉滴注，7天后仍发热，咳嗽、咳痰无好转根据临床表现考虑为肺炎支原体感染调整用药：停静脉滴注，改莫西沙星口服次日体温退，症状好转，痊愈并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好48同一种细菌，耐药性不同选用的药物也完全不同不产青霉素酶菌株（MIC）是主要的疗效决定因素多数内酰胺类的t1/2 1 h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h 或q6

18、h给药内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效51氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用52例 社区获得性下呼吸道感染女性，76岁发热12天，无明显咳嗽、咳痰已用头孢呋辛3g qd左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦左氧氟沙星氟康唑等治疗无效问题：发热原因？抗菌药物选择？体检：两肺背部可闻湿罗音肺CT：两肺少量渗出，少量胸腔积液考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合并口腔

19、厌氧菌可能用药：单用阿莫西林-克拉维酸 2.4 ivgtt q12h，次日起体温下降53例 社区获得性下呼吸道感染 讨论呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能原治疗方案无效的原因：头孢呋辛3g qd：用药不规范头孢哌酮-舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差54主 要 内 容抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗：经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性55我国近年来临床微生物学的进步显著表现在：设备的更新人员数量及高学历人员的增加及时报告血培养阳性结果（多次报

20、告、电话报告）科研水平的上升各单位较以往重视临床微生物室的建设细菌感染诊治的要求院感的要求：送检率、血培养同时送检需氧厌氧各2瓶56目前我国病原微生物检查存在的问题标本送检率低，现卫生部要求抗菌治疗性应用的30标本培养阳性率低，原因：未在使用抗菌药前送检送检标本质量差实验室技术问题血培养送检率低实验室与临床沟通不够57个例：李斯特菌脑膜炎男，40岁，建筑工程管理发热、头痛、恶心、呕吐6天，复视4天入院。检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍CSF：Wbc 300106/L；外周血Wbc偏高T3，T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效58个例：李斯特菌脑膜炎入院后CSF细菌培养，同时10ml注入血培养瓶中送培养，细菌报告为李斯