甲状腺-外科-进展课件

1、中国(zhn u)甲状腺癌外科的困惑和展望复旦大学附属(fsh)肿瘤医院 头颈外科 李端树第一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甲状腺癌-广受关注(gunzh)的学科广受关注(gunzh)： 发病率逐年升高参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科第二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甲状腺癌发病率上升(shngshng)美国1973：3.6/10万2002： 8.7/10万 上海2009年成为上海市女性(nxng) 第5位 常见恶性肿瘤女性发病率（1/10万）男性发病率（1/10万）1973年2.324.672009年8.5924.93第三页，共七十六页。甲状腺-外科

2、-进展治疗(zhlio)手段目前治疗(zhlio)的方法仍以外科手术为主辅助以：甲状腺素治疗及I131同位素治疗小部分(b fen)应用化疗、放疗以及靶向药物治疗第四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甲状腺癌的治疗充满(chngmn)困惑和争议第五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展困惑(knhu) 1单侧分化型甲状腺癌原发灶切除(qich)范围第六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展观点(gundin)一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy)（欧美观点 from ATA、NCCN）Head & Neck第七页，共七十六页。甲状

3、腺-外科-进展该术式理论(lln)基础1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%发生在对侧。2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 3、有利于通过TG监控(jin kn)肿瘤的复发与转移。Head & Neck第八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展该术式缺点(qudin) 临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致(dozh)明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。Head & Neck第九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展对于(duy)部分低危

4、患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术（ATA、NCCN）第十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展观点(gundin)二：甲状腺腺叶切除+峡部切除术Head & Neck第十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展该术式理论(lln)基础 1在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发远低于病理检测出的微小(wixio)癌的概率国内报道仅为34.6Head & Neck第十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展该术式理论(lln)基础 2大量(dling)回顾性研究证实： 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生存率在统计学上无差异 Head & Neck第十三页，共七十六页。甲状腺-外

5、科-进展腺叶+峡部切除(qich)与全甲状腺切除(qich)无统计学差异美国国家癌症数据库(national data base，NCBD）：23605例分化(fnhu)型甲状腺癌十年总生存率第十四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展该术式理论(lln)基础 3行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者长期(chngq)生存质量远优于行全甲状腺切除术Head & Neck第十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展该术式理论(lln)基础 4如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤(zhngli)再次手术并不增加手术难度与并发症 Head & Neck第十六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甚至日本有学者对甲状腺微小癌

6、采用(ciyng)随访观察理由(lyu)：在尸检中可以发现微小癌28%-36%第十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为(xngwi) 至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 Head & Neck第十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 长期以来，我院对单侧分化性甲 状腺癌(xin i)均行患侧腺叶 + 峡部切除 术，其10年生存率为91.9%。Head & Neck复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院的观点 1第十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院的观点 2对T3-4期的分化性甲状

7、腺癌由于肿瘤已侵犯邻近器官，手术常难以彻底清除为有利于进一步治疗(zhlio)，可考虑行全甲状腺切除术Head & Neck第二十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院的观点 3位于(wiy)峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术Head & Neck第二十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 年龄 性别 肿瘤大小 肿瘤分化(fnhu)情况 有无包膜外侵 区域淋巴结是否转移高危组低危组积极(jj)治疗或保守治疗个性化治疗(zhlio)Head & Neck第二十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展国外低危患者(hunzh)标准单病灶1cm无颈部

8、(jn b)放射治疗史年龄45岁？无淋巴结及远处(yun ch)转移无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T2第二十三页，共七十六页。甲状腺-外科-进展单侧分化(fnhu)型甲状腺癌的全甲状腺切除指征有颈部放疗史有远处转移者伴有双颈淋巴结转移T3以上(yshng)分期国内渐成共识(n sh)第二十四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 由于没有前瞻性的研究资料及影响(yngxing)因素太多，具体术式可以根据循证医学的原则，进一步探讨。Head & Neck第二十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展困惑(knhu) 2预防性颈清扫(qngso)指征第二十六页，共七十六页。甲状腺-外科

9、-进展A 临床(ln chun)颈淋巴结阳性应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。Head & Neck颈淋巴结清扫(qngso)术的指征第二十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展Head & Neck颈淋巴结清扫(qngso)术的指征B 临床颈淋巴结阴性是否行选择性颈淋巴结清扫(qngso)术，目前国内争议较大。第二十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展主张(zhzhng)行预防性颈清扫只要肿瘤侵犯(qnfn)至包膜外其区域淋巴结转移率可达5575应行预防性颈淋巴结清扫术。Head & Neck第二十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展理论依据 1淋巴结转移会影响(yngxing

10、)预后是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一Head & Neck第三十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难其中少数患者可能(knng)出现远处转移，影响预后有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 Head & Neck理论依据 2第三十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展功能性颈清扫术对于(duy)大多数患者破坏性较轻对生存质量影响不大。Head & Neck理论依据 3第三十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展虽然(surn)分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高但其真正有临床意义的仅占15可以长期观察。He

11、ad & Neck不主张(zhzhng)行颈清扫者第三十三页，共七十六页。甲状腺-外科-进展在随访期间，一旦出现(chxin)颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性Head & Neck理论依据 1第三十四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展对临床N0患者行选择性颈清扫(qngso)术并不改善预后但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 Head & Neck理论依据 2第三十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低以血道转移为主故可以(ky)不行选择性颈清扫。Head & Neck理论依据 3第三十六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展

12、对临床N0的患者可以(ky)不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。Head & Neck复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院的观点 1第三十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 对临床N0的患者(hunzh)在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。Head & Neck复旦大学(f dn d xu)肿瘤医院的观点 2第三十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的

13、可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常(fichng)重要。Head & Neck理论依据：第三十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施(shsh)颈清扫术，并不影响预后。Head & Neck理论依据：第四十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术(shush)时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。Head & Neck理论依据：第四十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展5 根据中央区淋

14、巴结转移数量可以(ky)预测颈侧区淋巴结转移的概率6 可以做出更准确的临床分期Head & Neck理论依据：第四十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展至少(zhsho)行中央区淋巴结清扫术单侧分化型甲状腺癌手术(shush)范围至少(zhsho)行腺叶+峡部切除术推荐第四十三页，共七十六页。甲状腺-外科-进展腔镜甲状腺癌手术争议(zhngy)和展望第四十四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展腔镜甲状腺癌手术(shush)现状经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外）腔镜下解剖特点的深入了解高清视频影象的临床(ln chun)应用机器人辅助内镜甲状腺癌根

15、治手术的开展第四十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展腔镜甲状腺癌手术(shush)争议不同入路的美容、微创意义的解读无瘤原则腔镜盲区如锁骨遮挡(zhdng)区、区淋巴结的清扫腔镜下行侧颈清扫第四十六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展腔镜甲状腺癌手术(shush)选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术(shush)是安全、有效的分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。第四十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展困惑(knhu) 3同 位 素 治 疗第四十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展国内外对I131治疗(

16、zhlio)Hay指出：美国目前(mqin)85%的I131治疗均是过度治疗存在过于谨慎与过度治疗(zhlio)并存现象只有出现远处转移才行I131只要甲状腺癌即行I131第四十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展第五十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展131I清除术后剩余甲状腺组织(zzh)清甲治疗转移的开始阶段消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消融消除隐匿病灶残留甲状腺内穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落(tulu)后的种植。第五十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展清甲治疗(zhlio)指征存在争议1）中高危DTC，适龄患者如

17、存在远处转移 或 肉眼可见(kjin)的甲状腺外侵犯；原发肿瘤直径 4cm2）原发肿瘤1-4cm有淋巴结转移高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞）甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指征4）无法解释的血清Tg持续增高。52第五十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展因此我们建议(jiny)：对此患者行预防性I131治疗我科的资料(zlio)分析对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移(zhuny)者肺转移率明显升高第五十三页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甲状腺癌治疗(zhlio)的展望-个体化治疗(zhlio)第五十四页，共

18、七十六页。甲状腺-外科-进展展望(zhnwng) 1病理(bngl)组织学亚型指导个体化治疗方案第五十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展WHO 公认(gngrn)的乳头状癌的组织学变型滤泡变型乳头状微癌 最大径 1cm弥漫性硬化(ynghu)型嗜酸性细胞变型高细胞变型柱状细胞变型透明细胞变型实体变型筛状癌巨滤泡变型筋膜炎样间质的乳头状癌伴局灶岛状成分的乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌混合性乳头状癌和髓样癌红色所示为高侵袭性组织变型变型(bin xn)成分50%第五十六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展高侵袭(qnx)性病理亚型DTC的治疗更积极的治疗策

19、略全甲状腺切除(qich)必要时预防性颈清扫术后同位素治疗第五十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展微小浸润型 包膜穿透和/或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见广泛(gungfn)浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和/或多 个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见 滤泡状癌亚型第五十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展滤泡状癌组织学变型(bin xn)嗜酸细胞(xbo)变型：较多见，易淋巴结转移 透明细胞变型：少见黏液性变型：少见印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵第五十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展滤泡状癌组织学变型(bin xn)微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度低

20、，只需切除腺叶+峡部+中央区即可，术后不需预防性同位素治疗嗜酸细胞变型FTC需要(xyo)预防性颈清扫广泛浸润型、印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状腺+中央区，术后辅以同位素治疗第六十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展展望(zhnwng) 2基因检测指导个体化治疗(zhlio)方案第六十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展基因检测(jin c)指导个体化治疗方案-举例基因检测(jin c)指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗第六十二页，共七十六页。甲状腺-外科-进展甲状腺髓样癌基因(jyn)相关性肿瘤近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基础(jch)常发生在染色体10q11.2的第10,1

21、1,16外显子95的遗传性MTC和10-30%的散发性MTC有RET基因突变突变基因检测已经是MTC诊断的重要手段第六十三页，共七十六页。甲状腺-外科-进展遗传性甲状腺髓样癌RET基因突变位点MEN 2A型（伴嗜铬细胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（预后极差）883,918,922家族性MTC（侵袭性较低）768,791,804,891不同位点的突变导致(dozh)不同类型的遗传性MTC预后(yhu)完全不同！第六十四页，共七十六页。甲状腺-外科-进展一般认为甲状腺无病灶(bngzo)、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术当甲状腺有病灶，或有

22、降钙素升高者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术传统(chuntng)的预防性手术 - 遗传性MTC第六十五页，共七十六页。甲状腺-外科-进展 MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断(zhndun)时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、7

23、91、804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行基因(jyn)指导下的个体化预防性手术第六十六页，共七十六页。甲状腺-外科-进展基因检测指导个体化治疗方案(fng n)-展望基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗-不同突变基因及突变位点对肿瘤(zhngli)侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响-指导不同的治疗方案第六十七页，共七十六页。甲状腺-外科-进展展望(zhnwng) 3靶向治疗(zhlio)药物晚期甲状腺癌的曙光第六十八页，共七十六页。甲状腺-外科-进展晚期(wnq)甲状腺癌分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效(wxio)的远处转移髓样癌：局部晚期或远处转移未分化癌：所有束手无策(sh shu w c)第六十九页，共七十六页。甲状腺-外科-进展DTC的靶向治疗(zhlio)(II期)第七十页，共七十六页。甲状腺-外科-进展MTC的靶向治疗(zhlio)(II期)第七十一页，共七十六页。甲状腺-外科-进展凡它尼布的III期ZETA试验(shyn)结论凡他尼布显示出显著优于安慰剂的PFS 获益(HR=0.46)在其他次要终点中，凡他尼布也比安慰剂显示出优势:疾病控制率客观缓解率生化缓解