结核性脑膜炎幻灯片课件

1、结核性脑膜炎Tuberculous meningitis兰州大学附属白银(biyn)医院脑系科刘 刚第一页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-概念(ginin)由结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症最常见(chn jin)的神经系统结核病第二页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片 结核性脑膜炎-发病(f bng)机理（ pathogenesis）结核性脑膜炎是全身血行播散的结果 直接蔓延 蛛网膜下腔 炎症形成 原发病灶 血 破溃 脑实质(shzh)、脑膜形成隐匿病灶 外伤(wishng)、手术、疾病 （麻疹、百日咳 ）第三页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-病理(bngl)

2、（Pathology）1. 脑膜(nom) 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害: VII，III，VI。3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。第四页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎的颅底渗出第五页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片第六页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-病理(bngl)（Pathology）4. 脑血管 早期(zoq)急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑软化灶第七页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-病理(bngl)（Pathology）5. 脑积水 脉络膜充

3、血(chngxu) 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 脑萎缩第八页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片第九页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片脑脊液循环(xnhun)图 脑脊液在左右(zuyu)脉络丛生成 左右侧脑室 大脑导水管 三脑室 室间孔 四脑室 四脑室孔 蛛网膜下腔第十页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片脑脊液循环(xnhun)图 左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室血浆 室间孔 第三脑室 第三脑室血 脉络丛液 循 中脑(zhngno)导水管环系统 第四脑室脉络丛 第四脑室脑部 左侧孔 中央孔 右侧孔静脉窦 脑蛛网膜

4、粒 脑与脊髓蛛网膜下腔左侧孔 中央(zhngyng)孔 右侧孔第十一页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations)分期：一、早期（前驱期）12周 1. 结核中毒症状 2. 性格(xngg)改变 3. 其他 ： 头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变第十二页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations）二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 3. 脑膜刺激征 4. 颅神经损害： 5. 植物神经功能紊乱 6. 其他：偏瘫(pintn) 此期脑脊液改变典型

5、第十三页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片左侧(zu c)动眼神经麻痹第十四页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片左侧动眼神经麻痹右侧面瘫第十五页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations）三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情况极差 2.昏迷 3.频繁惊厥 4.水盐代谢(dixi)失调 5.其他第十六页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations）分型：浆液型：渗出物局限于脑底部，症状不明显，脑脊液改变轻微，早期脑底脑膜炎型：常见，症状、体征典型，中期(zhngq)脑膜脑炎型：

6、局灶性脑症状、颅高压、脑积水脊髓型：第十七页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-实验室检查(jinch) （Lab studies）1. 脑脊液检查(jinch) 外观、压力、白细胞数及分类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养。第十八页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-实验室检查(jinch) （Lab studies）CSF：无色或浑浊，毛玻璃样，放置数小时可见白色纤维膜压力明显增高（400mmH2O）主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期(zoq)可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。第十九页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-

7、实验室检查(jinch) （Lab studies）蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90%的离心(lxn)标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。第二十页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-实验室检查(jinch) （Lab studies） 2.胸部X线检查 常规进行(jnxng)胸片检查 3.PPD 4.头颅CT或磁共振扫描（MRI）第二十一页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片第二十二页，共四十七页。结核性脑

8、膜炎幻灯片结核性脑膜炎-诊断(zhndun)(Diagnosis) 一、病史：结核患者接触史、卡介苗 接种史、既往结核病史、近期传 染病史等。二、临床表现： 早期结核中毒(zhng d)症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 颅神经损害。 晚期昏迷、频繁惊厥等。第二十三页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-诊断(zhndun)(Diagnosis）三、脑脊液 ： 脑脊液压力增高(znggo)、白细胞数增多(数十至数百)，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降， 涂片能找到抗酸杆菌。四、胸部X线摄片多有结核病灶；五、PPD阳性；六、脑CT或磁共振（MRI）。第二十四页，共四十七页。

9、结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎具有诊断价值(jizh)的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局灶性神经功能缺失。CSF:压力300mmH20,WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低于血糖的60%），墨汁染色及病理检查(jinch)阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据注意(zh y)第二十五页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-鉴别(jinbi)诊断 （Differential diagnosis）一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌(qijn)脑膜炎第二十六页，共四

10、十七页。结核性脑膜炎幻灯片 与化脓性脑膜炎新隐球菌(qijn)性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名项目结核脑膜炎化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜脑炎起病缓慢急更缓慢急发热不规则低热高热不规则低热高热感染中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变初为性格改变嗜睡昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高明显，进展缓慢明显。进展快进展缓慢进展较快伴随状况多伴有肺结核或其它部位结核表现多有皮肤或其它部位的化脓性病灶多无其它表现有相应病毒感染的表现脑脊液检查外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮压力升高升高升高升高常规蛋

11、白强阳性强阳性阳性阳性五管糖降低明显降低降低正常白细胞数个106/L数十数百分类：以单核为主数百数万分类：多核为主数十数百分类：以单核为主数十数百分类：以单核为主生化蛋白明显增加明显增加增加稍增加糖降低明显降低降低正常氯化物明显降低降低降低正常涂片抗酸染色有结核杆菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌无第二十七页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）尽早治疗 1. 治与不治(b zh)， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗病死率 1530% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 病死率 9% 25% 73% 治愈率 96% 78% 21% 第二十

12、八页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊(w zhn)、误治，丢失了治愈的最佳时机。第二十九页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment） 千万不要因为某一项化验不典型(dinxng)而犹豫寡断，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命(shngmng)，晚了就没命了！第三十页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）联合用药 强化(qinghu)期 巩

13、固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E） 剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障第三十一页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）强化(qinghu)期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达8

14、5.1%。第三十二页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）激素(j s)的应用 在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、 提高存活率、降低病死率。第三十三页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍局灶性神经功能缺陷CSF压力300mmH2O脊髓(j su)梗阻CSF蛋白400mg/dl存在结核瘤、颅底渗出。注意(zh y)第三十四页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）激素的应用：强的松推荐用量成人60mg/d；儿

15、童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药（共7周）。激素使用并不降低(jingd)抗痨药物在CSF中的浓度。地塞米松1020mg,儿童8mg.第三十五页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治疗(zhlio)（Treatment）激素(j s)的应用： 存活率 并用激素45% 不用激素25% 病死率 期 期 并用激素4.9% 30% 不用激素 11% 60.9%第三十六页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio)脑积水的治疗 醋氮酰胺减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力疗程13W 脑室引流(ynli) 治交通性脑积水 脑室分流

16、治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23周 开颅减压术：用于即将脑疝者第三十七页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio)脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位(dnwi)，每周一次。 脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次第三十八页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-并发症治疗(zhlio)颅内高压的治疗： 1. 脱水剂：20%甘露醇 甘油(n yu)果糖 2. 肾上腺皮质激素 3. 利尿剂 ： 速尿第三十九页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎

17、-并发症治疗(zhlio)惊厥处理 安定(ndng) 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im分流手术纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症 2、脑性失盐综合征 3、低钾血症第四十页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-预后(yhu)（Prognosis）决定以后的因素： 1. 抗结核治疗的早晚 2. 年龄 3. 抗结核治疗是否正确(zhngqu) 4. 是否原发耐药菌株感染 5. 与脑实质损伤程度及有无脑 积水有关第四十一页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-预后(yhu)（Prognosis）决定预后的因素是治疗开始的时机。一

18、期(y q)死亡率及致残率均低，三期50%患者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙化，通常于发病后2-3年。第四十二页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片结核性脑膜炎-治愈(zh y)标准 （Criteria for Recovery）临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发(f f)，再继续随访4-5年。第四十三页，共四十七页。结核性脑膜炎幻灯片 总 结 发病机理（了解(lioji)） 病理（了解） 临床表现（重点、掌握） 辅助检查（重点、掌握） 诊断（重点、掌握） 鉴别诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握） 预后（了解） 治愈标准（熟悉、掌握）第四十四页，共四十七页。结核性脑膜炎