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文档简介

1、 附件1 教 师 资 格 认 定档 案 袋姓名 性 别 区、县 工作单位 户籍所在地: 教师资格种类: 2021教师资格证书编号:材 料 目 录序号序号1学历证书复印件 1份2国考合格证 1份3普通话水平测试等级证书复印件 1份4户口簿复印件 1份5体检表 1份6近期小2寸正面免冠照片一张(照片背面写上本人姓名、单位、用小纸袋装)注:请在装入材料序号上打“”。宜宾市教育局 制附件2四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否(相片)近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯现 住 址过去病史:1.你是否患过下列疾病:患过 没有患过1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.

2、3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。签名 年 月 日 1.以上内容由受检者如实填写。填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分:一、内科血压: mmHg 心率:次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高:公分体重:公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名:三、五官科:1、眼:裸眼视力:右左矫正视力:右矫正度数左矫正度数色觉检查:彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听力:右米左米耳疾3、鼻:嗅觉:鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名:化验检查血常规小便常规血糖:总胆红素:肝功:ALT AST 总蛋白:白蛋白:两对半肾功:尿素氮肌肝:1、心电图医师签名:2、B超医师签名:3、胸部X光片医师签

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