护士长软件记录课件

1、 护士长管理资料规范化记录 涡阳县阳光医院 赵捷一、工休会记录本1、工作要求：病区每月召开工休会一次。2、记录规范：(1)格式：时间、地点、主持人、参加人员（每次应有5名以上病员或 病员家属参加）。(2)护士长主持，科主任或住院总参加。(3)护士长要对病人提出的意见有改进措施。3、会后要有健康教育并记录工休会记录本存在问题：1、缺地点、主持人、参加人员2、内容不充实： 1）只记录了问题无表扬与肯定 2）无问题，无表扬与肯定。3）缺健康教育二、业务学习记录1、全年业务学习计划2、晨会讲座3、每月业务学习参加人员签名4、课件： 2016年元月份业务学习课件 住院病人的健康教育 涡阳县阳光医院外科

2、高 素 侠业务学习记录本1、工作要求：每周一次业务讲座，每月一次业务学习。2、记录规范：每月业务学习详细记录（课件），每周业务讲座只记录时间、课题和主讲人存在问题1、计划表不规范：2、晨会讲座不需要参加人员签名护理查房记录存在问题1、主持人和报告人不能是同一个人。（主持人是护士长 报告人是责任护士）2、病例汇报不完整：床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号简述患者主诉、阳性体征 于几号入院， 主要治疗护理措施 现在一般情况一、提出以下护理诊断：书写护理诊断需要注意的问题1、问题明确，简单易懂2、有充足的线索作为支持护理诊断的依据3、确定的问题，是需要护理措施来解决的。4、一个诊断针对一个具体问题

3、。5、原因部分必须明确，以便为护理活动提供方向。6、在书写原因时，不能有易引起纠纷的陈述。二、讨论1、护理组长补充修订护理诊断和措施2、其它护士补充护理诊断和措施三、护士长指导意见1、重点评价护理措施落实情况2、指出目前需要加强哪些护理。四、提问：只需要写出标题，不需要记录回答内容4、嘱病人多饮水，每日1000-1500MI.5、排痰后做好口腔护理 6、遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰。7、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。4）重点评价：1、痰液的量、性、气味、颜色 2、呼吸型态及呼吸音的改变四、护理病历讨论1、简要汇报病史，2、主持人提出讨论问题3、发言记录五、年季月工作计划1、年工作计

4、划2、季度工作计划3、月工作计划（周安排）4、年工作总结六、护理不良事件报告登记本 1.工作要求： （1）对病区内的差错事故按规定时间及时上报。 （2）对每例差错均有病区分析讨论及改进意见 2.记录规范： （1）对事情经过的陈述要清楚. （2）对差错的分析要到位。例举病区上报： 例1：不良事件发生的事实（包括发生经过、发生后治疗、发生后护理及检查结果等情况） 时间：2015 年1月15号上午9点左右 发生经过：护士某某再给病人进行输液时未认真履行三查七对制度，把17床病人液体0.9%NS+复达欣2.0输到28床某某身上，幸好事件发生后及时发现，未酿成其他不良后果。给予劝慰及支持，并告知护士加强

5、护理安全管理，严防护理差错发生。 例2： 患者某某于2015.1.20中午12:20由陪护某某带出病房，于13:40陪护某某自己回病房，于16:00去找病人未找到不良事件分析： 20世纪末，日本医疗事故文员会提出了SHEL模式，即 S-Soft 软件部分（医务人员的素质和能力） H-Hard 硬件部分（工作的场所） E-Environment临床环境 L-Litigant 当事人及他人认为医疗事故的形成主要受上述几方面的影响，通过对这些因素的分析，找出医疗 事故的原因并制定相应的对策，可减少医疗事故的发生。 实用护理杂志也有一篇介绍用护理差错环节分析法，分析差错原因的文章，从事件发生全过程，分

6、析每个人和每个管理环节的责任，还可以发现护士长主动管理力度不够及规章制度不健全照成的护理差错，从而强化护士长的管理力度。图1图2护理安全会记录本1、工作要求（1）每周五为护理安全教育日。 （2）病区每月召开护理安全会一次。2、记录规范： 要求认真查找本月护理工作环节隐患，对于发生的差错要有讨论分析及改进意见。 护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性的特点，每个护士都可能因为科室管理中的缺陷隐患而成为不良事件发生的最后关口。 其他 1、电话回访记录本：要求每月要对出院病人的30%进行回访，每 月 底要对本月出院病人数、电话回访数及回访率要有统计。 2、出院满意度调查表：要求出院病人100%有出院满意度调查表，每月要对病人满意度有统计，并总结经常受到病人表扬或批评的护士，病人不满意的环节等。 3、理论与技术操作考核本：（1）每月30%的 护士技术操作考核（2）每季度理论技术考核有记录。4、分层次培训与考核科室必备软件（1）护理工作手册（2）护理质量考核标准（3）护理工作核心制度（4）临床护理常规（5）安徽省护理文件书写规