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文档简介

1、上饶县人民医院住院/术后患者病情再评估表病 情变化 时评估由普通病例转变成危重症病例：J否 口是 原因：手术：口无 J有 手术名称：腹式全子宫切除+双侧输卵管切除术。.目前情况：口其它意识状态：J清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷自主能力：J正常 口全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它体格检查：体温：36. 6,脉搏：76次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg, 阳性体征：口无 J有：下腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，肠鸣音正常。留 置阴道引流管通畅固定，液体引流出少许。重要的辅助检查：J无 口有：特殊的阴性体征：J无 口有：VTE风险分级评估：J低危 口中危 口高危观察病情：J及时 不及时

2、 原因：危急值处理：口时 口不及时 原因调整治疗方案：J正确 口不正确 理由上级医师查看病人：J及时 不及时 原因执行医嘱：J及时 口不及时 原因输血：口及时 口不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：J及时 口不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：J良好口欠佳口没有沟通口无法沟通口其它 对心理不稳定患者进行心理干预：J是 口否原因会诊：J否 口是 会诊科室（院内口院外）转科：J否 是 转科 转院评估等级：J一般 口病重 口病危护理等级：口特级护理 J一级护理 口二级护理 口三级护理评估医师签名:评估医师签名:上级医师签名:出 院 刖 评 估出院时患者情况：意识状态：J清楚口嗜睡 口烦躁 口昏迷 其它自主能力：J正常口全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它体格检查：体温：36.4,脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,阳性体征：口无J有：下腹软，无压痛反跳痛: 切口愈合好，未拆线，肠鸣音正常。阴道通畅，少许暗红色分泌物，阴道残端无出血。重要的辅助检查：J无 口有：特殊的阴性体征：J无 口有：出入院诊断：J符合 口不符合出院时疗效判断：J痊愈 口好转 口转院 口自动出院 口死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚的向患者或家属交待：J是 口否 原因评估医师签名： 上级医师

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