中医入院记录模版

1、4/4入 院 记 录姓名： 现住址： 性别： 职 业： 年龄： 入院时间： 年 月 日 时民族： 记录时间： 年 月 日 时婚姻状况： 发病节气： 出生地： 病史陈述者： 可靠程度 主诉： 现病史： 既往史：一般情况：良好、一般、差。慢性疾病史： 传染病史： 外伤手术史：无；有 输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（ ）药物过敏史：无；有 预防接种史： 个人史：是否到过传染病流行区：否、是 饮酒史：无；有（平均 ml/天，时间 年，戒酒 年）吸烟史：无；有（量 支/天，时间 年，戒烟 年）其他不良嗜好：无；有 月经史： 婚育史： 家族史： 中医望、闻、切诊：神色形态：神（得神、少

2、神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有 ）舌象、脉象： 体 格 检 查一般情况：T 0C；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神志 ；精神 ；体重 kg；营养（良好、中等、不良）； 体位；言语 ；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有 ），黄疸（无；有 ），肝掌（无、有）

3、，蜘蛛痣（无；有 ），皮疹 ，瘀点 粘膜：黄染 ，瘀点 浅表淋巴结肿大：无；有 头部及其器官：五官（端正；不端正 ）； 眼睑浮肿（无、轻、中、重）；巩膜黄染（无、轻、中、重）； 瞳孔直径（左 mm,右 mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射 ； 耳鼻异常分泌物（无；有 ）；口唇发绀（无、有）；口角歪斜（无；有 ）；伸舌居中（是；否 ）。扁桃体（不肿大；肿大 ）颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有 ）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常 胸部：胸廓（对称；异常 ）；乳房（正常；异常 ）呼吸运动 ；肺：两肺呼吸音 ，啰音（未闻及；有 ）心脏：心浊音界（正常；其他 ）；心率

4、： 次/分；心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有 ）腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（肠）型（无；有 ）； 蠕动波（无；有 ）；腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向 ）；手术斑痕（无；有 ）；腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有 ）反跳痛（无；有 ）肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第 肋间，肝（ 未触及； 肋下 mm,表面 质地 ，压痛 ），肝区叩击痛（无、有）胆囊 ； Murphy征（ ）脾脏（未触及；肋下 mm,质地 ，压痛 ），脾区叩击痛（无、有）腹内（壁）肿块（无；有，位置 ，大小 cm cm,质地 ；活动度 ，压痛 ，搏动 。肾区叩击痛（无；有 ）；移动性浊音（无；有 ）肠鸣音（ 次/分，正常、亢进、减弱、消失），气过水声（无；有 ）血管杂音（无；有 ） 脊柱：正常；畸形 。压痛（无；有 ）其他 四肢：畸形（无；有 ），关节活动（正常；异常 ）杵状指（趾） ；下肢静脉曲张（无；有 ） 下肢水肿（无；有 ）；下肢溃疡（无；有 ）