大连医科大学病理学课件

1、生物学行为、临床表现不同 恶性肿瘤良性肿瘤癌症第五章 肿瘤1全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。 我国肿瘤发病率和死亡率都呈上升趋势。恶性肿瘤，城市居民死因第一位，死亡率139/10万；农村地区第三位，死亡率106/10万。按死亡率排列我国危害最重的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病、恶性淋巴瘤、子宫颈癌等。2第一节 肿瘤的概念 肿瘤（tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。3一个肿瘤一个细胞4 第二节 肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态1、数目 单发、多发2、大小 体积差别很大3、形状 乳头状

2、、绒毛状、息肉状等（见附图）4、颜色 灰白色、黄色、红色、黑色5、质地 5二、 肿 瘤 的 特 性（一）肿瘤的形态与结构1.肿瘤的形（1）形62.肿瘤的结构 实质与间质（1）肿瘤的实质：二、 肿 瘤 的 特 性即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分。多数肿瘤只有一（2）肿瘤的间质一般由结缔组织及血管构成，有时可有淋巴管。7 第三节 肿瘤的分化与异型性 分化 分化程度由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比有不同程度差异，这种差异称为异型性。高低未分化8一、肿瘤的异型性（一）结构异型性 空间排列方式（二）细胞异型性 细胞的体积、大小和形态 核浆比 核大小、形状、染色 细胞核 核仁 核

3、分裂象第三节 肿瘤的分化与异型性 9瘤细胞核的多型性 核浆比比正常增大，核的大小、形状、染色不一，巨核、双核、多核与奇异形核，染色质颗粒粗，分布不均，常堆积核膜下，核仁大、数量多，核分裂像增多，出现病理性核分裂像。10间变性肿瘤 恶性肿瘤细胞分化很差，异型性显著。 间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤。11第四节 肿瘤的命名与分类一、命名原则（一）肿瘤命名的一般原则 1、良性肿瘤命名 2、恶性肿瘤命名（二）肿瘤命名的特殊情况二、分类12（一）肿瘤的命名原则肿瘤的命名与分类1.良性肿瘤的命名“瘤”2.恶性肿瘤的命名（1）癌：上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌。“癌”（2）肉瘤：间叶组织发生的恶性肿瘤称为肉瘤。

4、“肉瘤”少数恶性肿瘤不按上述原则命名。（二）肿瘤的分类13肿瘤分类举例14肿瘤的生长与扩散1.肿瘤的生长（1）肿瘤的生长方式：1）膨胀性生长2）浸润性生长3）外生性生长动画演示动画演示动画演示生长方式是判断肿瘤良、恶性的重要依据。15膨胀性生长16外生性生长17浸润性生长18肿瘤生长动力学良、恶性肿瘤生长速度有差别19肿瘤的生长速度肿瘤的倍增时间生长分数肿瘤细胞的生成与丢失Text1SMG2G1S G2+期20 肿瘤细胞的生成丢失。缺血缺氧机体抗肿瘤免疫放疗，化疗肿瘤细胞丢失肿瘤的生长速度决定于肿瘤细胞的生成和丢失之比。213、肿瘤血管生成肿瘤有诱导血管生成的能力。肿瘤细胞炎细胞VEGF内皮细

5、胞成纤维细胞22恶性肿瘤在 生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进（progression）。肿瘤的异质性 各自的亚克隆演进和异质性生长速度加快浸润周围组织发生远处转移23（三）肿瘤的生长与扩散（2）转移（Metastasis）：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移。动画演示转移途径有三种：1）淋巴道转移：是癌转移的主要途径。动画演示2）血道转移：是肉瘤的主要转移途径。动画演示3）种植性转移：动画演示24由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)肿瘤细胞降解(degrada

6、tion)细胞外基质癌细胞移出(migration)肿瘤细胞表达上皮性钙粘素下调肿瘤细胞高表达整合素肿瘤细胞分泌金属蛋白酶类等基质溶解酶肿瘤细胞分泌自分泌移动因子恶性肿瘤浸润和转移的机制25（二）转移（Metastasis）(动画)：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移。26第六节 肿瘤的分级和分期一、分级 三级法 级为高分化 级为中分化 级为低分化二、分期 T 、 N 、 M2728良性肿瘤 （局部压迫和阻塞症状）恶性肿瘤 对机体影响严重 内分泌系统的恶性肿瘤异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征。恶病质第七节 肿瘤对机体的影响29良

7、、恶性肿瘤的生物学特点有明显区别（见附图）交界性肿瘤：某些组织类型的肿瘤，除了有良性肿瘤和典型的恶性肿瘤之分，还存在一些组织形态和/或生物学行为介于两者之间的肿瘤，称为。恶变/癌变瘤样病变/假肿瘤性病变第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别30良性肿瘤与恶性肿瘤的区别表51 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别区别点良性肿瘤恶性肿瘤组织结构分化程度高，异型性小，与其起源组织相似，核分分化程度低，异型性大，与其起源组织不相似， 生长速度缓慢，很少发生出血、坏死迅速，常发生出血、坏死生长方式膨胀性和外生性生长，常有包膜，边界清楚，移动浸润性和外生性生长，常无包膜，边界不清，移动转移无转移可有转移复发很少复发较易复发

8、对机体影响危害性小，主要为局部压迫或危害性大，除压迫阻塞外，常破坏局部组织器官，引起出血、坏死、感染，晚期出31一、癌前病变 可发展为癌 大肠腺瘤、 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂、 乳腺纤维囊性病、 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生、 溃疡性结肠炎、 皮肤慢性溃疡、粘膜白斑第九节 癌前病变、非典型增生和原位癌32二、非典型增生 细胞增生并出现异型性，但 是还不足以诊断为恶性的状况。 根据异型性大小和累及范围，分为轻、中、重三级。 轻 异型性较小，累及上皮层的下1/3 中 异型性中等，累及上皮层的下2/3 重 异型性较大，累及上皮2/3以上但未 达到全层33 三、原位癌局限于上皮内的癌，没有突破基底膜向下

9、浸润。常见于 鳞状上皮或移行细胞被覆的部位，如子宫颈、食管、皮肤、膀胱等处。 鳞状化生的粘膜表面，如鳞化的支气管粘膜。上皮内瘤变 轻度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生级级级34癌前病变、原位癌、早期浸润癌癌前病变是指一类具有癌变潜在可能性的良性常见的有： 乳腺囊肿病 结肠多发性息肉病慢性溃疡 原位癌 上皮性恶性肿瘤的局限于粘膜上皮层内（包括早期浸润癌 原位癌如突破基膜发生浅的浸润35一、细胞生长与增殖的调控1、细胞生长与增殖的信号传导过程生长因子信号转导分子生长因子受体转录因子第十节 肿瘤发生的分子基础36生长因子生长因子受体转接蛋白激活GDPGTPGTP水解激活GAPRaf1使Ras灭

10、活磷酸法尼基膜锚激活MAP激酶通路转录激活myc蛋白细胞周期进行RasMAP激酶系统在生长因子介导的信号转导和细胞周期调节过程中的重要作用突变体Ras灭活受阻372、细胞周期的调控 细胞周期的进行依靠周期素和周期素依赖性激酶复合物的推动。周期素的量呈周期依赖性升降，在细胞周期的不同时期出现不同类型的周期素。38MG2SG1G0生长抑制因子（TGF-、p53等）生长因子（EGF、PDGF等）周期蛋白D/CDK4，6周期蛋白E/CDK2激活刺激CDK抑制物灭活PPPPPPPP高磷酸化pRb低磷酸化pRbDP1E2FPPE2FE2F位点E2F位点S期基因转录激活S期基因转录阻断细胞周期调控中pRb的

11、关键作用39二、肿瘤发生的分子机制1、癌基因 癌基因的激活方式有几种 (附图) 点突变 ras 基因扩增 Nmyc 染色体异位40412、肿瘤抑制基因 肿瘤抑制基因本身也是在细胞生长与增殖的调控中起重要作用的基因，如前面提到的Rb基因和 p53基因。42电离辐射致癌剂 正常细胞p53突变或丢失的DNA损伤缺氧p53活化，与DNA结合靶基因转录上调P21（CDK抑制物）baxGADD45(DNA修复)G1期阻滞修复成功修复失败（凋亡基因）DNA损伤p53依赖性基因不能活化不能发生细胞周期DNA损伤突变细胞细胞增殖，恶性肿瘤细胞凋亡正常细胞433、凋亡调节基因和DNA修复基因4、端粒和肿瘤肿瘤的生

12、长取决于细胞增殖/细胞死亡染色体末端DNA重复序列长度逐渐缩短正常复制某些肿瘤细胞、缩短的端粒端粒酶可445、肿瘤发生是一个多步骤的过程正常粘膜增生早期腺瘤转移癌晚期腺瘤中期腺瘤癌APC突变DNA甲基化异常Ras突变DCC丢P53突变其他突变结肠直肠癌的多步骤发生模式45正常细胞DNA损伤突变凋亡调控基因异常癌基因激活肿瘤抑制基因失活修复环境因素多克隆增殖其他突变其他突变异质化单克隆增殖恶性肿瘤形成的基本模式46第十一节 环境致瘤因素致瘤因素需要多方面研究结果来确定。可以导致恶性肿瘤发生的物质统称为致癌物。某些本身物致癌性的物质，可以增加致癌物的致癌性，这些物质成为促癌物。47一、化学物质（一

13、）间接化学致癌物 1、多环芳烃 2、致癌的芳香胺类 3、亚硝胺类物质 4、真菌毒素（二）直接化学致癌物 主要是烷化剂和酰化剂化学致癌物多是致突变剂48二、物理致癌因素 阳光中的皮肤基底细胞癌皮肤鳞状细胞癌恶性黑色素瘤紫外线电离辐射49 三、病毒可导致动物肿瘤的病毒称为肿瘤病毒。（一）DNA肿瘤病毒（二）RNA肿瘤病毒 RNA病毒是逆转录病毒HPVEBVHBV整合致宿主DNA生殖道和喉部等的乳头瘤伯基特淋巴瘤肝细胞癌50第十二节 遗传与肿瘤受累基因染色体定位相关肿瘤综合征家族性视网膜母细胞瘤 RB 13q14.3 视网膜母细胞瘤，骨肉瘤家族性腺瘤性息肉病 APC 5q21 结直肠癌神经纤维瘤病型

14、 NF1 17q12 神经纤维瘤，恶性纤维鞘瘤LiFraumei综合征 P53 17p1213 肉瘤，乳腺癌，脑肿瘤，白血病着色性干皮病 XPA,XPB等 9q34,2q21等 皮肤癌毛细血管扩张性共济失调 ATM 11q12 淋巴瘤 Bloom综合征 BLM 15q26.1 白血病，实体肿瘤 Fanconi贫血 FACC,FACA 9q22.3，16q24.3 白血病 Wilms瘤 WT1 11p13 Wilms瘤 von HippelLindau综合征 VHL 3p25 肾细胞癌，小脑血管母细胞瘤遗传性非息肉病性结直肠癌 MSH2等 2p16 结直肠癌 家族性乳腺癌 BRCA1 17q21

15、 乳腺癌，卵巢癌 BRCA2 13q12 乳腺癌 常见的遗传性肿瘤综合征51第十三节 肿瘤免疫 机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫，其效应细胞有CTL、自然杀伤细胞和巨噬细胞等。肿瘤特异性抗原肿瘤相关抗原52CTLNKIL-2NKT细胞受体MHC类分子NK受体（？）TNF-巨噬细胞肿瘤细胞抗原IgGFc受体IFN-激活肿瘤免疫中的主要效应细53第十四节 常见肿瘤举例一、上皮性肿瘤（一）上皮组织良性肿瘤1、乳头状瘤542、腺瘤腺上皮的良性肿瘤，多见于肠道、乳腺、甲状腺、卵巢等。（1）管状腺瘤与绒毛状腺瘤（2）囊腺瘤囊腺瘤卵巢黏液囊腺瘤多形性腺瘤55乳腺腺瘤低倍 乳腺腺瘤高倍56（二）上皮组织恶性

16、肿瘤上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。1、鳞状细胞癌皮肤鳞癌食道鳞状细胞癌57结肠腺癌结肠粘膜2、腺癌583、基底细胞癌594、移行细胞癌移行细胞癌60二、间叶组织肿瘤（一）间叶组织良性肿瘤1、脂肪瘤脂肪瘤大体 镜下 612、血管瘤低倍 高倍623、淋巴瘤634、平滑肌瘤子宫平滑肌瘤大体 镜下 645、软骨瘤内生性软骨瘤65（二）间叶组织恶性肿瘤 间叶组织恶性肿瘤成为肉瘤。癌肉瘤组织分化 上皮组织 间叶组织 发病率 较高，约为肉瘤的9倍 较低。有些类型主要发生年轻人或儿童多见于40岁以上之成人 有些类型主要见于中老年 大体特点 质较硬、色灰白 质软、色灰红、鱼肉状 镜下特点 多形成癌巢，实质与间质分界 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界 清楚，纤维组织常有增生 不清，间质内血管丰富，纤维组织少网状纤维 见于癌巢周围， 肉瘤细胞间多有网状纤维 癌细胞间多无网状纤维转移 多经淋