小肠造影技术规范

1、小肠造影技术规范小肠造影技术规范第1页小肠特点 最长消化管道 蜿蜒波折 相互重合 蠕 动 主要免疫功效 血供丰富小肠造影技术规范第2页32456小肠造影技术规范第3页位 置腹腔左上部腹腔右下部空肠回肠长 度占空回肠近侧2/5占远侧3/5环状襞密且高疏而低淋 巴滤 泡有孤立淋巴滤泡、集合淋巴滤泡两种管 径粗细管 壁厚薄颜 色较红较浅肠系膜薄、脂肪少厚、脂肪多级数少动脉弓级数多只有孤立淋巴滤泡小肠造影技术规范第4页环状襞孤立淋巴滤泡集合淋巴滤泡空肠回肠肠系膜小肠造影技术规范第5页 小肠口服、导管造影 定位动力 胶囊镜 简单腔内 双气囊推进式小肠镜 腔内活检 CT /MRI 腔内外定位 CT小肠造影

2、 最有价值 MRI小肠造影 定位方便 小肠血管造影 血管治疗影像学检验小肠造影技术规范第6页CT小肠造影检验优点定义口服对比剂扫描前准备工作和注意事项扫描方法和注意事项后处理方法及正常表现常见伪影及处理对策小肠造影技术规范第7页CT小肠造影检验优点简单易行，扫描速度快，成像时间短空间分辨率高显示炎症增厚肠壁、狭窄肠段以及肠外并发症显示肿瘤数目、定位、浸润深度及转移情况各种后处理方法（MIP、MPR、VR），能同时显示肠壁、肠腔内外、肠系膜淋巴结、肠系膜血管以及毗邻结构小肠造影技术规范第8页CT小肠造影检验定义CT小肠造影是让患者口服(computed tomography enterograp

3、hy, CTEg)或经小肠导管(computed tomography enteroclysis, CTEc)注入对比剂使小肠肠腔充盈足量对比剂后，经MSCT增强扫描，并将图像进行后处理，使肠腔、肠壁、肠系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来技术口服对比剂方法简便易行、易被患者接收；小肠插管灌入对比剂扩张肠管效果很好，但小肠插管患者有一定痛苦，同时需要注意对比剂灌入速度 小肠造影技术规范第9页CT小肠造影检验口服对比剂口服对比剂低密度对比剂高密度对比剂水甲基纤维素空气2.5甘露醇溶液 2泛影葡胺溶液 低密度对比剂对肠壁显示更加好，强化肠壁与肠腔内低密度液体及肠腔外低密度脂肪之间形

4、成良好对比，尤其有利于黏膜观察 2.5甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明ml 2.5甘露醇溶液在4550min内连续、均匀地口服，可很好地充盈整个小肠小肠造影技术规范第10页CT小肠造影检验扫描前准备工作病人于检验前一天低渣饮食，晚餐后禁食，晚餐后半小时左右口服缓泻剂（硫酸镁或番泻叶） 检验当日早上禁食，检验前配制2.5%等渗甘露醇溶液 扫描前4550min患者分次饮等渗甘露醇溶液10001500ml，使远端小肠充盈扩张 ；CT扫描前10min注射山莨菪碱10mg，再饮甘露醇溶液500ml，可使小肠处于低张状态，确保近段小肠充盈扩张并降低小肠蠕动小肠造影技术规范第11页CT小肠

5、造影检验扫描前注意事项检验前一天防止服食豆制品等产气较多食物，以免产生较多气体伪影 对于儿童和老年人不能耐受1500ml等渗甘露醇溶液，能够服用5001000ml溶液 完全性肠梗阻病人不需要口服对比剂，可直接利用梗阻肠道内液体形成良好肠腔扩张状态 前列腺肥大、青光眼和心律不齐等患者禁注山莨菪碱小肠造影技术规范第12页CT小肠造影检验扫描方法可采取仅一期（肠壁期）扫描方法，即在动脉晚期或门静脉早期行CT扫描，因为此时小肠黏膜强化最显著，扫描时间为静脉团注对比剂延迟50s后行肠壁期增强扫描，注射速率为4ml/s，对比剂剂量为100ml 我院经验为采取动脉期和门脉期双期扫描。动脉期普通采取Smart

6、Prep技术进行动态监测腹主动脉，监测阈值为80120Hu，监测开始时间为1015s，门脉期开始扫描时间为动脉期扫描结束后30s，以动脉期和门脉期来兼顾肠壁期。对比剂浓度为370mgI/ml，剂量为80ml100ml，注射速率4ml/s 小肠造影技术规范第13页CT小肠造影检验扫描方法动脉期扫描范围覆盖全小肠及病变肠段，门脉期扫描范围覆盖全腹部，从膈顶扫至耻骨联合，疑有肛瘘病人应包全肛门 动脉期主要用于观察有没有异常肠系膜血管畸形以及富血供肿瘤动脉血供情况；门脉期主要用于观察肠壁有没有异常强化 小肠造影技术规范第14页CT小肠造影检验扫描注意事项对于儿童以及确诊为克罗恩病病人随访复查，扫描时相

7、包含平扫以及肠壁期扫描，无须包含动脉期扫描 不明原因消化道出血病人，注射速率应4ml/s，因为快速注射速率能够观察到对比剂外渗情况，有利于定位及定性诊疗 小肠造影技术规范第15页CT小肠造影检验后处理方法原始图像劈薄为两组图像，一组层厚/层距为2.5mm5mm，用于普通观察，一组层厚/层距为0.625mm1.25mm，用于进行二维及三维重建 二维重建方法主要为最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)以及冠状面和矢状面多平面重建技术(multi-planar reconstruction，MPR) 三维重建技术主要为容积再现(volume rendered

8、，VR) MIP及VR图像主要用于显示富血供肿瘤与肠系膜血管关系以及肠系膜血管有没有斑块、狭窄等MPR图像有利于清楚小肠整体轮廓，显示肠壁、肠腔内外和腹腔内实质脏器 小肠造影技术规范第16页 正常CT小肠造影横断面图像11234341.空肠 2.回肠 3.升结肠 4.降结肠小肠造影技术规范第17页 正常CT小肠造影横断面图像1.回肠 2.升结肠 3.降结肠 4.乙状结肠 5.直肠1123451小肠造影技术规范第18页 正常CT小肠造影冠状面图像1.空肠 2.回肠 3. 回盲部 4.升结肠 5.降结肠11222142351小肠造影技术规范第19页 正常CT小肠造影斜矢状面图像斜矢状面重建图像主要

9、显示回盲部和阑尾结构1.回盲部 2.阑尾12小肠造影技术规范第20页 正常CT小肠造影MIP图像1.腹主动脉 2.腹腔干 3.肠系膜上动脉 4.空肠动脉 5.回肠动脉 6.回结肠动脉 7.右结肠动脉 8.中结肠动脉123345678小肠造影技术规范第21页 CT小肠造影图像常见伪影常见伪影包含气体伪影、呼吸伪影及金属伪影三种 小肠造影技术规范第22页 CT小肠造影图像气体伪影 病人若口服等渗甘露醇溶液量不够时，肠道内尚残余气体，从而在肠道气体周围产生高密度伪影，平扫及增强扫描均可见，尤其是MIP重建图像，对于消化道出血病人，易误认为血管畸形而造成假阳性结果 小肠造影技术规范第23页 CT小肠造

10、影图像呼吸伪影 呼吸伪影是因为病人屏气不佳而造成图像错层所产生伪影，影响图像分辨率，表现为肠管边缘含糊不清，肠系膜脂肪密度“似有”增高改变 小肠造影技术规范第24页 CT小肠造影图像金属伪影行胶囊内镜检验病人，若因肠段狭窄而未排出，在扫描时会产生伪影；带有各种金属植入物病人在扫描时也会产生金属伪影 胶囊内镜伪影腰椎内固定物伪影小肠造影技术规范第25页 CT小肠造影图像伪影处理对策气体伪影：患者检验前防止食用豆制品等产气量多食物，在扫描前训练患者呼吸，并严格按照小肠CT检验饮用足够量等渗甘露醇溶液 呼吸伪影：老年人屏气不佳时，可用加腹带控制呼吸动度 金属伪影：能谱CTMARs技术能够有效地去除金

11、属伪影，有利于图像分辨率提升及诊疗准确率 小肠造影技术规范第26页MR小肠造影检验优点口服对比剂常见伪影及处理对策 扫描序列正常表现小肠造影技术规范第27页MR小肠造影检验优点极高软组织分辨率 多参数、多平面、多参数动态成像造影剂相对安全无散射线危险小肠造影技术规范第28页MR小肠造影检验口服对比剂依据口服对比剂在T1WI和T2WI信号特点分为三大类，即为阳性对比剂、阴性对比剂及双相对比剂 阳性对比剂在T1WI和T2WI上均呈高信号 阴性在T1WI和T2WI均呈低信号 双相对比剂是指在某个序列上呈高信号而在另一个序列上则呈相反信号 小肠造影技术规范第29页MR小肠造影检验阳性对比剂大个别阳性对

12、比剂都是顺磁性物质，如钆剂、亚铁剂及锰剂等。顺磁性物质因为缩短了T1弛豫时间而使T1信号增加，对T2弛豫时间没有影响，T2WI上呈高信号是因为肠腔内水而展现高信号。阳性对比剂对肠壁增厚显示最正确，但肠壁高信号易与强化肠壁相混同 另外有些天然物质如牛奶、绿茶以及蓝莓汁也可缩短T1弛豫时间，缺点是它们在胃肠道内信号不均匀 小肠造影技术规范第30页 MR小肠造影检验阴性对比剂是一些基于氧化铁颗粒超顺磁性物质。它们能够降低磁场不均匀性，缩短T1和T2弛豫时间，所以T1WI和T2WI信号都降低。尤其是对T1WI梯度回波序列，因其对磁场不均匀性极为敏感。磁场不均匀性所产生伪影会低估对肠壁增厚诊疗静脉注入对

13、比剂增强后，一些病理状态（炎症或是肿瘤）异常强化，与肠腔内低信号形成良好组织对比 小肠造影技术规范第31页 MR小肠造影检验双相对比剂当前MR小肠造影广泛使用对比剂，表现为T1WI低信号，T2WI高信号水是最常见口服对比剂，因其价格低廉、相对安全而被患者广泛接收，缺点是在其抵达末端回肠之前，大个别已被吸收 甘露醇是一个最常见添加剂，但通常会有渗透反应如腹泻和肠痉挛 聚乙二醇和硫酸钡也是一个常见添加剂，但味道不易被患者耐受 2.5甘露醇溶液为等渗溶液，不易被小肠吸收，我院经验表明ml 2.5甘露醇溶液在4550min内连续、均匀地口服，可很好地充盈整个小肠小肠造影技术规范第32页 MR小肠造影检

14、验扫描前准备工作与CT小肠造影检验扫描前准备工作相同小肠造影技术规范第33页 MR小肠造影检验扫描序列T2 Single-shot Fast Spin-echo (T2SSFSE) GEHalf-Fourier Single Shot RARE(HASTE) Siemens产生重T2图像，肠壁呈低信号，肠腔内呈高信号 HASTE (T2SSFSE)序列因为肠道蠕动而肠腔内通常会产生流空伪影，所以需要在扫描前使用抗胆碱药。其对化学位移不敏感，因而能够清楚观察肠壁增厚 肠壁呈高信号常提醒炎性水肿，能够增加脂肪抑制来区分水肿和脂肪沉积信号 小肠造影技术规范第34页 MR小肠造影T2SSFSE序列图像

15、小肠造影技术规范第35页 MR小肠造影检验扫描序列Fast Imaging Employing Steady State Acquisition （ FIESTA） GETrue Fast Imaging with Steady-state Procession (True-FISP) Siemens组织对比来自于T2/T1，肠壁呈等低信号，肠腔内液体呈高信号，通常加做脂肪抑制序列，图像类似小肠钡剂造影 FIESTA序列对肠道蠕动和磁场不均匀性较为敏感，但因为梯度平衡和对称设计，肠道内不产生流空伪影 true-FISP或者是 FIESTA序列通常见来观察肠系膜（脂肪、淋巴结、血管）等结构 ；克

16、罗恩病患者黏膜溃疡、梳状征及肿大肠系膜淋巴结在此序列上显示最清楚 小肠造影技术规范第36页 MR小肠造影FIESTA序列图像MR小肠造影横断面FIESTA序列图像小肠造影技术规范第37页 MR小肠造影FIESTA序列图像MR小肠造影冠状面FIESTA序列图像（加抑脂）小肠造影技术规范第38页 MR小肠造影FIESTA序列图像FIESTA序列加抑脂图像，清楚显示肠系膜淋巴结、血管及末梢血管弓小肠造影技术规范第39页 MR小肠造影检验扫描序列Diffusion Weighted Imaging (DWI) 弥散加权成像反应了大分子和细胞膜因为交互作用而产生水分子移动情况，通常见表面扩散系数（ADC

17、）值来量化 在活动性克罗恩病中，ADC值下降，反应了水分子弥散受限 小肠造影技术规范第40页 MR小肠造影DWI序列图像DWI图像显示克罗恩病中，炎症累及肠段呈异常高信号，并可见肠管与腹壁肌肉之间瘘管（箭头）亦呈高信号小肠造影技术规范第41页MR小肠造影检验扫描序列Liver Acquisition with Volume Acceleration( LAVA) GEVolumetric Interpolated Breath-Hold Examination (VIBE) Siemens均为T1序列，用来观察用没有异常强化灶。通常见3D-T1对比增强扫描，为了降低图像采集时间，通常采取短TR

18、时间以及加翻转角 提议在增强之前加冠状面平扫，以及在增强后使用冠状面和横断面序列来观察肠壁强化 此序列对肠道蠕动也很敏感，所以在扫描前需使用抗胆碱药 小肠造影技术规范第42页 MR小肠造影LAVA序列图像MR小肠造影横断面LAVA序列图像小肠造影技术规范第43页 MR小肠造影LAVA序列图像MR小肠造影冠状面LAVA序列图像小肠造影技术规范第44页 1.十二指肠水平部 2.空肠 3. 升结肠 4.降结肠正常MR小肠造影横断面图像1223412234小肠造影技术规范第45页 1.空肠 2.回肠 3. 升结肠 4.降结肠正常MR小肠造影横断面图像1111223434小肠造影技术规范第46页 正常M

19、R小肠造影冠状面图像112324511223451. 空肠 2. 回肠 3. 横结肠脾区 4. 降结肠 5.乙状结肠 小肠造影技术规范第47页 1.空肠 2.回肠 3. 横结肠 4.横结肠脾区 5.降结肠正常MR小肠造影冠状面图像111112222334455小肠造影技术规范第48页 MR小肠造影图像常见伪影及处理对策FIESTA序列磁场不均匀性伪影：在组织气体交界处，磁场均匀性受到干扰从而产生频移。处理方法是患者检验前天防止服用豆制品等产气食物，当日充分饮水以排空肠腔内气体 在结肠内气体与小肠肠腔交界处因为磁场不均匀性而产生黑边伪影（箭） 小肠造影技术规范第49页 MR小肠造影图像常见伪影及

20、处理对策FIEATA序列黑边伪影 ：通常在轴位图像皮下脂肪近1/4处出现，是因为与磁场均匀性和TR时间相关相位累积所产生相位突然转换所致。处理方法除了降低TR时间外，大个别处理此问题方法为采取比一次屏气时间长采集时间 皮下脂肪近1/4处产生黑边伪影（箭） 小肠造影技术规范第50页 MR小肠造影图像常见伪影及处理对策FIESTA上黑边效应： 通常发生在脂肪和水同时存在像素内，因为磁场不均匀性造成。处理方法是加脂肪抑制序列，黑边效应消失，肠壁增厚能够清楚明确显示 小肠造影技术规范第51页 MR小肠造影图像常见伪影及处理对策T2SSFSE序列产生液体流空伪影 在肠腔中央产生因为液体流动而形成低信号伪

21、影，是因为液体流动而造成像素失相位所致。处理方法为使用抗胆碱药，使用较厚层厚以及降低有效回波时间 肠腔内多发团片状低信号流空伪影（箭），系肠腔内液体流动所致 小肠造影技术规范第52页 MR小肠造影图像常见伪影及处理对策LAVA动态增强扫描序列所产生抑脂不均匀伪影通常在边界出现，因为磁场不均匀性所产生抑脂不均匀伪影。处理方法能够让肥胖病人俯卧位扫描来降低扫描范围，从而降低抑脂不均匀伪影 因为抑脂不均匀性而在扫描范围周围产生黑边伪影（箭） 小肠造影技术规范第53页 CT、MR小肠造影汇报书写规范临床诊疗检验名称影像学表现（包含对肠腔扩张程度评分、肠道病变、肠道外病变（包含肠系膜脂肪、血管、淋巴结）

22、以及对腹部其它脏器描述） 影像学诊疗检验技术小肠造影技术规范第54页 CT、MR小肠造影汇报书写规范临床诊疗是临床医生对该患者病史提供及初步诊疗结果检验名称应写明小肠CT或MR平扫、增强及重建 检验技术应写明扫描前准备工作、用何种重建技术、造影剂用量以及注射速率 小肠造影技术规范第55页 CT、MR小肠造影汇报书写规范影像学表现（包含对肠腔扩张程度评分、肠道病变、肠道外病变（包含肠系膜脂肪、血管、淋巴结）以及对腹部其它脏器描述）对肠腔扩张程度评分五分 ：十二指肠、空肠、回肠、结肠及直肠均充盈良好 四分 ：回肠、结肠及直肠充盈良好，仅空肠充盈欠佳，但黏膜显示清楚，不影响诊疗三分 ：回肠、结肠及直

23、肠充盈良好，仅空肠充盈欠佳且黏膜显示欠清楚，影响诊疗 二分 ：仅回肠充盈良好，空肠、结肠及直肠充盈欠佳，空肠黏膜显示欠清楚，显著影响 诊疗一分：结肠及直肠肠管塌陷，无法明确肠壁是否有增厚，空肠、回肠均充盈欠佳；或是小肠内有大量气体，产生伪影较多，无法用于诊疗小肠造影技术规范第56页 CT、MR小肠造影汇报书写规范肠道病变描述主要包含对炎症性病变和肿瘤性病变描述 炎症性病变：CT小肠造影检验汇报描述应从病变肠段部位、肠壁厚度、肠腔有没有狭窄、邻近肠管是否有扩张，扩张肠袢最宽直径、增强后肠壁强化程度、强化方式（分层强化还是均匀一致强化）、黏膜层光整是否、有没有溃疡、系膜缘和游离缘受累情况等方面进行

24、描述；MR小肠造影检验还应加上肠壁信号为分层还是均匀一致信号肿瘤性病变：CT小肠造影检验汇报应从肿瘤肠段部位、数量（单发还是多发）、大小、边界、平扫及增强后CT值、强化方式（均匀强化还是欠均匀）、肿瘤所在肠段是否有狭窄、近端肠管是否扩张等方面进行描述；MR小肠造影检验还应包含肿瘤在各个序列上信号强度特点 小肠造影技术规范第57页肠道外病变应从肠系膜脂肪、血管、淋巴结、腹膜及邻近脏器等方面描述 CT、MR小肠造影汇报书写规范肠系膜淋巴结应描述有没有肿大、有没有融合、肿大淋巴结部位及淋巴结有没有强化及强化方式（均匀强化还是环形强化）等肠系膜脂肪描述应描述是否有渗出、脂肪密度有没有增高等肠系膜血管应

25、描述有没有解剖变异、有没有异常血管畸形（对于间质瘤、息肉等富血供肿瘤，应描述其供血动脉和引流静脉）等腹膜应描述有没有增厚、钙化、是否呈“网膜饼”样改变、增强扫描有没有环形强化、有没有腹水等邻近脏器包含肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、两肾及两侧肾上腺、膀胱、子宫及附件/前列腺描述有没有病变 小肠造影技术规范第58页长2530cm， “C”形球部、降部、水平部及升部胰头被包绕其中右侧为右肾内缘前方为横结肠、结肠肝曲、胆囊及肝脏后方右肾动静脉和下腔静脉左侧为胰头，胆总管正常小肠CT/MRI解剖小肠造影技术规范第59页小肠总长度可达56m空肠多位于左上腹，肉眼可见羽毛状或弹簧样黏膜皱襞回肠位于中腹部及右下腹小肠壁厚度4mm肠腔宽度3cm正常小肠CT/MRI解剖小肠造影技术规范第60页回肠主要位于下腹部，皱襞稀少回盲瓣表现为回肠末端和盲肠连接处均匀含脂肪密度影肠系膜（淋巴结及血管除外）为脂肪密度增强后肠壁在肠壁期强化尤其显著正常小肠CT/MRI解剖小肠造影技术规范第61页正常CT小肠造影检验横断面图像小肠造影技术规范第62页正常CT小肠造影检验冠状面图像小肠造影技术规范第63页正常CT小肠造影检验冠状