肝硬化案例分析版

1、肝硬化案例分析第1页肝硬化辅助检验病因及发病机制概念护理评定健康宣传教育护理办法第2页肝硬化一个由不一样病因引发慢性进行性弥漫性肝病病理特点为广泛细胞变性坏死(伴或不伴炎症过程),再生结节形成,结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床上可出现多系统受累，以肝功效损害和门静脉高压为主要表现。晚期出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。肝硬化是种全球性常见病,不一样国家和地域因环境、种族、生活方式差异,发病率不一样。好发年纪为3550岁,多见于男性青壮年,出现并发症时死亡率高。第3页病因病毒性肝炎 是我国引发肝硬化最常见病因,约占60%80%。主要是乙型肝炎,其次是丙型和丁型,经过

2、慢性肝炎阶段发展成肝硬化,乙型和丙型或乙型肝炎病毒重合感染可加速病情进展。慢性酒精中毒 是西方国家引发肝硬化主要原因我国酒精性肝硬化约占总数15%。长久大量饮酒,乙醇及其中间代谢产物(乙醛)对肝脏造成直接损害,先引发脂肪性肝炎,继而发展成酒精性肝炎、肝纤维化,最终形成酒精性肝硬化。另外,酗酒引发长久营养失调也对肝脏起损害作用。药品或化学毒物 长久接触化学毒物,如砷、磷、四氯化碳，长久使用肝损药品,如双醋酚丁、巴比妥类、盐酸氯丙嗪、磺胺嘧啶、氯霉素、甲基多巴、异烟肼等,可引发中毒性肝炎,最终造成肝硬化。慢性肠道感染 慢性肠炎因为细菌毒素经常由门静脉进入肝脏,使肝细胞变性坏死,造成肝硬化。胆汁淤积

3、 长久各种原因引发肝外胆管阻塞,高浓度胆汁酸和胆红素毒性作用损害肝脏,造成胆汁性肝硬化。血吸虫病性肝硬化 长久或重复感染日本血吸虫,其虫卵沉积于肝脏汇管区,刺激纤维组织增生,最终造成肝纤维化和门静脉高压。其它 循环障碍，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等,造成淤血性肝硬化。本身免疫性肝炎也可进展为肝硬化;另外,还有原因不明隐源性肝硬化,约占5%10%。第4页 发病机制 各种病因引发肝硬化病理改变和发展演变过程基本一致。肝脏在长久或重复生物、物理、化学或免疫损伤等作用下,发生广泛肝细胞变性坏死,正常小叶结构被破坏，残余肝细胞形成多层细胞相互挤压结节状肝细胞团(再生结节),弥漫性结缔组织增生,假小叶

4、形成。上述病理改变造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小,肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，造成肝血循环紊乱，假小叶内肝细胞失去正常血液循环供给引发缺血，深入造成肝细胞变性坏死，陷入恶性循环。第5页辅助检验试验室检验 红细胞或全血细胞降低,清/球蛋白百分比降低或倒置,丙氨酸氨酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)异常,水、电解质酸碱平衡紊乱,血氨升高等,腹水检验为漏出液。影像学检验 X线食管钡餐检验有胃食管里底静脉曲张现象,食管静脉曲张显示虫样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张显示菊花样充盈缺损:B超检验显示肝脾大。门静脉高压、腹水等;CT、MRI检验显示肝、脾、肝

5、内门静脉、肝静脉、腹水等。内镜检验 上消化道内镜检验可直视食管和胃底静脉曲张程度及范围,上消化道出血时,可判断出血部位和原因,并可经过内镜进行止血治疗;腹腔镜检验可直接显示肝脾情况。肝活组织检验 B超引导下行活检,若有假小叶形成者即可确诊为肝硬化,是代偿期肝硬化诊疗金标准。第6页护理评定肝硬化代偿期 症状较轻,缺乏特征性,早期较突出症状是乏力、食欲减退，伴有腹胀不适、上腹隐痛或轻度腹泻等。普通多呈间歇性,在疲劳或伴发其它疾病时表现显著,经休息或治疗后缓解。病人营养状态普通,肝牌轻度到中度肿大，肝功效正常或轻度异常，临床上较难与慢性肝炎判别。肝硬化失代偿期 （1）肝功效减退症 1）全身症状:普通

6、情况及营养状态较差,表现为消瘦、乏力面色昏暗精神不振，部分病人有低热、水肿 等症状。 2)消化道症状:食欲显著减退、甚至厌食,有上腹饱胀不适恶心、呕吐等,对脂肪和蛋白质耐受性差,进食油腻食物可引发腹泻,与肝硬化门静脉高压时胃肠道淤血水肿致消化吸收障碍、肠道菌群失调、腹水及脾大加重消化道症状等相关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸,提醒肝细胞有进行性或广泛坏死,是肝功效严重减退表现,预后不良。 3)出血倾向及贫血:轻者有皮肤紫出血、牙龈出血、眼底出血等皮肤黏膜出血表现:重者引发内脏出血,常见胃肠道出血引发黑便等，女性出现月经过多，是肝脏合成凝血因子降低，脾功效亢进和毛细血管脆性增加所

7、致。病人有不一样程度贫血,因营养不良肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功效亢进、红细胞膜改变及脆性增加造成溶血等所致。第7页 4）内分泌失调:男性常有女性化表现：如体毛脱落睾丸萎阻乳房发育及不育。女性出现月经不调闭经和不孕等。此外,还出现毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌色素从容表现,由肝功能减退时对雌激素灭活障碍所致。少数病人面部及其他暴露部位出现皮肤色素沉看,与肾上腺皮质激素减少有关。 （2）门静脉高压症:门静脉压正常值为5-10mmhg,当门静脉血流受阻时静脉阻力增高,压力高于10mm时称为门静脉高压症。门静脉高压症三大临床表现：脾大、侧支循环建立和开放、腹水。 1）脾大、脾功能亢进:门静脉高压症早期即

8、有脾脏充血、肿大,一般为轻度或中度肿大，在左助缘下可扪及。后期伴有脾功能亢进,脾对血细胞破坏增加,使外周血中白细胞红细胞和血小板减少。 2)侧支循环建立和开放:正常情况下,门静脉系与腔静脉系之同交通支很细小,血流量很少。门静脉压力升高时来自消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，导致主要门腔静脉交通支开放并扩张血流量增加建立侧支循环。食管下段底静脉曲张，主要是门静脉系胃冠状静脉和腔静脉系食管静脉、奇静脉等开放,当恶心、呕吐、咳嗽、负重时,腹内压突然升高,或粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时曲张静脉容破裂大出血。腹壁静脉曲张:由于脐静脉重新开放,与附脐静脉腹壁静脉等连接,在脐周和腹壁可见迂曲静脉,

9、以脐为中心向上及下腹壁延伸。痔核形成:门静脉系直肠上静脉与下腔静脉系直肠中、下静脉吻合扩张破裂时引起便血。 3）腹水:是肝功能严重受损表现,伴有腹胀、食欲减退大量腹水时腹部隆起,腹壁绷紧发亮,病人行动困难,出现呼吸困难、心悸。第8页第9页第10页并发症上消化道出血：最常见，一次性出血量到达1000ml，出现突然呕血或黑便，常造成出血性休克或诱发肝性脑病。因为肝功效损害引发凝血功效障碍及脾脏功效亢进造成血小板计数降低，出血难以自行停顿。（可用三腔二囊管）肝性脑病：为最严重并发症和最常见死亡原因，常因摄入大量含蛋白质食物、上消化道出血、感染、放腹水、使用大量利尿剂、贫血时诱发。感染：细菌性腹膜炎、

10、肺炎、胆道感染等。电解质和酸碱平衡紊乱：见于低钠血症、低钾低氯性碱中毒。原发性肝癌。6.肝肾综合征。第11页肝性脑病辅助检验: 1.血氨 正常值为2060微mol/L。慢性肝性脑病,尤其是门体分流性脑病者,血氨增高;急性肝性脑病者,血氨多正常。 2.脑电图检验 正常人脑电图呈a波,813次/秒。肝性脑病病人脑电图经典改变为节律变慢,二至三期病人出现47次/秒波或三相波;昏迷时为高波幅波,4次/秒。 3.心理智能测验 对诊疗早期肝性脑病或轻微肝性脑病简易有效。其方法各种,普通将木块图试验、数字连接试验及数字符号试验联合使用。但缺点是受年纪、教育程度影响。 4.影像学检验 做CT或MRI，急性肝性

11、脑病者有脑水肿，慢性者可有不一样程度脑萎缩。第12页肝性脑病分期 分期 意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变一期 （前驱期）以轻度性格改变和行为失常为主：如焦虑、激动、冷淡、睡眠倒错、反应迟钝。有扑翼样震颤多数正常二期（昏迷前期）以意识含糊、行为失常为主：如嗜睡、言语不清、书写障碍、定向力障碍等。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛bakinski征阳性异常三期（昏睡期）以昏睡和严重精神错乱为主：多数时间呈昏睡状态，能够唤醒，偶有应答上诉各种症状连续加重，锥体束征阳性显著异常四期（昏迷期）意识完全丧失，不能唤醒浅昏迷：脏反射和肌反射仍亢进。深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，病人不能合作。显著异常第

12、13页护理办法(一)普通护理： 1.休息与活动 依据病情适当安排休息和活动,休息可降低能量消耗,减轻肝脏代谢负担,增加肝脏血流量,改进肝脏循环,有利于肝细胞修复。代偿期病人可参加轻便工作;失代偿期应卧床休息、为了防止卧床引发消化不良,应适当进行活动,活动量以不感到疲劳为宜;肝硬化并发感染时,应绝对卧床休息。 2.饮食护理 血氨正常者、确保蛋白质摄入量,为肝细胞修复和维持血浆白蛋白正常水平主要物质基础,以豆制品、鸡蛋乳类、鱼猪肉等为主。肝功效显著减退或有肝性脑病先兆时，予低蛋白饮食;血氨增高时,限制或禁食蛋白质待病情好转后再逐步增加摄入量。如进食量不足以维持病人营养,遵医嘱静脉补充氨基酸白蛋白等

13、。禁烟酒,少喝浓茶、咖啡,防止进食粗糙、干硬、带骨或鱼刺、油炸或辛辣食物,食用温凉饮食,以免损伤食管黏膜而诱发上消化道出血。 (二)病情观察： 观察生命体征、精神状态,注意有没有休克、肝性脑病发生;观察呕吐物和排泄物次数、量颜色性状注意有没有上消化道出血发生;腹水病人天天测腹围1次,每七天称体重1次,统计二十四小时出入液量;动态监测血常规、肝肾功效、电解质血氨等。(第14页（三)腹水护理： 1.体位取平卧位,以增加肝肾血流灌注抬高低肢,以滅轻水肿。阴囊水肿者用托大带托起阴囊,有利于水肿消退， 大量腹水者取半卧位使膈肌下廣,降低对胸腔压迫,有利于呼吸运动,减轻呼吸困难。 2.限制水钠摄入食盐宜控

14、制在152g/d,少食咸肉、酱菜等限水在100ml天天左右。 3.防止腹内压骤增原因如猛烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 4.使用利尿剂时,注意维持水电解质和酸碱平衡,利尿速度不宜过快;小量屡次静脉输注血浆或清蛋白,促进腹水消退;帮助医生进行腹腔放液或腹水浓缩回输。 5.皮肤护理保持床铺干燥、平整,预防水肿部位皮肤受压和破损,定时翻身,按摩骨突部位,以免发生压疮。（四）用药护理： 遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药品,防止使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等损害肝脏药品。上消化道出血应用垂体后叶素时,注意滴速,观察有没有恶心心悸、面色苍白等不良反应;预防药液漏出血管外,造成组织坏死;高血压、冠心病及

15、孕妇不宜使用。抗肝纤维化药品治疗需长久服用,应注意观察有没有胃肠道反应及粒细胞降低,嘱病人必须遵医嘱用药,不可滥用药。 (五)心理护理：向病人及家眷解释情绪稳定主要性,保持豁达开朗心态;讲述成功病例,提升病人治疗信心和依从性;及时向家眷介绍病情,取得家眷配合,指导家眷以良好情绪和主动态度给予病人生理和心理上支持;当病人发生急性大出血时,医护人员要有条不紊抢救,量,给予病人心理抚慰,稳定病人情绪。第15页（六）肝性脑病护理： 1.观察病人生命体征、瞳孔、意识及精神状态;观察病人有没有焦虑欣快激动、冷淡、睡眠倒错、不讲卫生、反应较迟钝等,以及扑翼样震颤等征象;监测血氨、肝、肾功效、电解质改变。 2

16、.灌肠和导泻 去除肠内积食积血或其它含氮物,降低毒性物质吸收。灌肠:用生理盐水或弱酸性溶液,如生理盐水100-150ml加用食醋30ml,急性门体分流性脑病病人首选67%乳果糖500ml加水500ml;或日服乳果或乳梨醇,从小剂量开始,到达排便23次/日,粪便pH维持在56为宜。禁止肥皂水灌肠,以免增加氨吸收。导泻:用25%硫酸镁3060ml口服或鼻饲第16页健康宣传教育1.疾病知识指导： 肝硬化为慢性病,应向病人及家眷讲解肝硬化相关知识和自我护理方法;指导病人主动配合治疗和护理,延缓疾病发展,提升生活质量。2.生活方式指导：体息与活动指导:代偿期病人无显著不适,可参加轻体力劳动或轻松工作,注

17、意劳逸结合,防止过分劳累,午后尽可能卧床休息12小时;失代偿期病人,以卧床休息为主,体息可降低肝脏消耗,增加肝脏血液循环,减轻肝脏负担和肝细胞损害,确保肝脏营养物质吸收和利用。可酌情进行有益运动锻炼,如散步、练太极拳、气功等,活动量以病人活动后不加重疲劳感为准,适当活动可增加机体代谢,促进肠蠕动,防止消化不良。3.饮食指导： 以高热量高蛋白维生素丰富、易消化食物为宜,做到定时、定量有节制。早期多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜适当进食糖类、鸡蛋鱼类瘦肉血氨偏高者限制蛋白质摄入,每目在30g以内;食管静脉曲张者防止辛辣刺激高纤维素和坚硬、生冷，亦不宜进食过热食物,应细嚼嘠咽,禁烟酒、浓茶、咖啡;便秘时,

18、肠道有毒物质不能排出体外而被机体吸收,引发血氨增高,应注意补充富含维生素水果与蔬菜,确保排便12次/日,以降低毒素吸收。4.皮肤护理指导:病人因皮肤干燥、水肿黄疸时出现皮肤瘙痒以及长久卧床等原因,轻易发生皮肤受损。指导病人及家眷预防水肿部位受压,保持床单位清洁、干燥整齐,必要时用气垫床;皮肤瘙痒处给予止痒处理,嘱咐病人勿搔抓,以免皮肤破损。第17页 案例八 肝硬化【病史】患者，男性，63 岁。因腹胀、尿少、腹泻 3 天入院。患者 3 天前无诱因下出现腹泻， 大便呈稀水样便，每日 10 次，每次量少，约 30ml，无腹痛发烧，无呕吐，腹胀感加剧，尿 少，每日尿量约 300ml，伴双下肢显著水肿。

19、患者既往发觉乙型肝炎 19 年，确诊乙肝后肝 硬化 10 年。发觉腹水 2 年，长久服用呋塞米联合螺内酯利尿，腹水重复发生，1 年来未能 降低。既往无肾病史，有吸烟史二十余年，天天 10 支左右，无药品过敏史。患者入院后经 护肝、抗感染，改进凝血功效、利尿、补充白蛋白、调整肠道菌群等对症支持治疗后，腹胀 显著缓解。4h 前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内 容物 2 次。2h 前出现呕血，解暗红色血便 1 次，量共约 300ml。给予行急诊胃镜检验，结 果显示：食管-胃底静脉曲张破裂出血，即予插三腔二囊管压迫止血。 第18页【体格检验】 T 36.2，P 72 次

20、/分，R 20 次/ 分，BP 90/50mmHg。神志清楚，精神差，表情冷淡， 答非所问，计算力减退及定向力差，检验不合作。慢性肝病面容，四肢肌张力增高，可见扑 翼样震颤，双肺可闻极少许湿啰音，双下肢水肿，皮肤、巩膜黄染，可见蜘蛛痣和肝掌，腹 壁静脉曲张，脾肋下 2cm，腹部移动性浊音（+）。 【辅助检验】 1、试验室检验：血氨 102mol/L，血常规示 Hb 88g/L，PLT 58g/L，白蛋白 22.2g/L，血 气分析 pH7.48； 2、脑电图：重度异常，可见高幅涉及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波； 3、胃镜：食管-胃底静脉曲张破裂出血； 4、肝胆脾胰及门静脉系彩超：肝硬化，

21、胆囊壁水肿。 【入院诊疗】 乙肝后肝硬化，失代偿期；肝性脑病；食管-胃底静脉曲张破裂出血 【治疗方案】 下病危通知书，中心吸氧，心电监护，统计 24 小时尿量。给予抗酸，护胃，护肝醒脑， 利尿，止血，补充能量等对症支持治疗。禁食，绝对卧床休息。【治疗方案】 下病危通知书，中心吸氧，心电监护，统计 24 小时尿量。给予抗酸，护胃，护肝醒脑， 利尿，止血，补充能量等对症支持治疗。禁食，绝对卧床休息。 第19页1、该患者诊疗肝性脑病依据是什么？4h 前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物 2 次（肝性脑病情绪和行为改变）。试验室检验：血氨 102mol/L（血氨正常值：18-72mol/L）。脑电图：重度异常，可见高幅涉及三相波，呈非节律性发放，时有尖慢波。第20页2、该患者肝性脑病临床分期属于哪一期？患者是肝性脑病（昏迷前期）依据：4h 前进食鸡蛋后出现言语不清，精神错乱，随地小便，狂躁，打人伴呕吐胃内容物 2 次。3、分析该患者肝硬化并发肝性脑病原因有哪些？