高志良《传染病学》11-钩端螺旋体病课件

1、钩端螺旋体病(Leptospirosis)中山大学传染病学教研室 吴元凯易拉罐饮料致死肾综合征出血热？钩端螺旋体病？谣言，不可信？搜索一下钩端螺旋体病(Leptospirosis)概 述人畜共患传染病（zoonosis）病原：致病性钩端螺旋体（leptospira）基本病理：全身毛细血管感染中毒性损伤传染源：老鼠和猪传播途径：接触疫水临床特征：早期：钩体败血症中期：脏器损伤和功能障碍后期：变态反应性后发症重型：多脏器的损伤：肺（肺出血）、肝（黄疸）、肾（肾衰竭）、CNS（脑膜脑炎）螺旋体是什么？生物学上介于细菌和原虫之间细长、柔软、呈螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物有细胞壁、核质，以二分裂方

2、式繁殖，对抗生素敏感病原学病原学钩端螺旋体（leptospira）G-，细长丝状1218个螺旋长620m，宽0.1m菌体一端或两端弯曲成钩状由圆柱形菌体、轴丝（鞭毛）、外膜组成外膜具抗原性和免疫原性，保护性抗体病原学钩端螺旋体（leptospira）暗视野，镀银染色，呈“ C，S或J”形柯氏（Korthof）培养基，需氧，1周豚鼠腹腔内接种分离，提高阳性率抵抗力：弱，对热、酸、干燥、消毒剂敏感干燥数分钟死亡，但潮湿土壤和水中可活数月胃酸中30分死亡，胆汁、酸性尿中迅速死亡，碱性尿液存活24h 抗原结构复杂，血清学分群和分型很多 25群，200多个血清型流行群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤

3、寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群分布最广：波摩那群毒力最强：黄疸出血群病原学流行病学传染源：储存宿主：多种动物传染源：鼠、猪、犬鼠：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠南方，稻田型黄疸出血群，波摩那、犬群和流感伤寒猪：北方，洪水型或雨水型波摩那群，其次为犬群和黄疸出血群犬：雨水型，主要是犬群牛、羊、马意义不大流行病学传播途径 尿(动物)疫水接触(人)(破损)皮肤/粘膜侵入经水传播：最主要鼠尿污染 暴雨积水 洪水淹没直接接触接触病畜体液、排泄物被鼠、犬咬伤消化道传播：经食物流行病学流行特征地区分布：广，热、亚热带，我国西南和南方多季节分布：流行于夏秋季(6-10月)，全年可见年龄性别：青壮年，男

4、多于女职业分布：农、渔、屠宰、野外工作者 （抗洪排涝，开垦荒塘、涉水、捕鱼、游泳、下水道工作）流行形式：稻田型、雨水型、洪水型钩体病主要流行类型及其特点稻田型雨水型洪水型主要传染源鼠类猪与犬猪主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻田北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型 黄疸出血型肺出血型流感伤寒型流感伤寒型少数脑膜脑炎型病 理 解 剖病情轻重与以下因素有关菌型毒力人体免疫状态基本病理变化全身毛细血管感染中毒性损伤解剖特点：器官功能障碍严重但组织形态变化轻微病 理 解 剖重症病理变化：肝

5、：大，包膜下出血；肝细胞肿胀、变性坏死，炎细胞浸润，小胆管淤胆，肝窦、毛细血管可见钩体肺：弥漫点状出血；肺毛细血管充血；血管内皮细胞间隙增宽，非破裂性肺毛细血管漏出性出血（充血、溢血，而非血管破裂的出血）肾：大，间质性肾炎：小管上皮变性坏死，间质水肿，炎性浸润，肾小管可见钩体病 理 解 剖重症病理变化：脑：脑膜炎，脑炎，血管损伤，炎性浸润心：间质性心肌炎：包膜出血，间质炎症水肿，心肌坏死、肌纤维溶解肌肉：腓肠肌明显，肿胀，横纹消失、出血及炎细胞浸润其他：肾上腺、胰腺、脾脏、胃肠道、淋巴结、生殖腺可见充血、出血、炎症浸润肾脏肿胀出血潜伏期：228天，12周多见，平均10天按病程分为三个阶段：早期

6、（钩体败血症期）：病后3天内中期（器官损伤期）：病后310天后期（恢复期或后发症期）：病后710天后临 床 表 现按临床表现特点分为五型：流感伤寒型肺出血型黄疸出血型（Weils disease）肾衰竭型脑膜脑炎型临 床 表 现中期（器官损伤期）：310d症状明显期，其表现因临床类型而异流感伤寒型： 无明显器官损害，是早期临床表现的继续，病程510天，最多见 三症状，三体征 “寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”临 床 表 现3. 黄疸出血型(Weils disease) 肝损害： 食欲减退、消化道症状，肝功能异常、黄疸、肝肿大、肝衰竭、肝性脑病 出血： 鼻衄、皮肤粘膜出血、消化道、尿道、阴道出血

7、、肺出血 肾脏损害：肾衰竭，此型主要死因 轻：蛋白尿、镜下血尿 重：少尿、蛋白尿、尿毒症 临 床 表 现瘀点瘀斑Andy Holmes, a double Olympic gold medal winner, died of weils disease Monday 25 October 2010 4. 肾衰竭型：不同程度肾损害，各型均可有黄疸出血型最突出，单纯肾衰竭型少见5. 脑膜脑炎型： 脑膜炎表现：头痛、烦躁、脑膜刺激征 脑炎表现：嗜睡、谵妄、瘫痪、抽搐、昏迷 严重：脑疝、呼吸衰竭 CSF：压力，WBC(500)，LYM为主 蛋白，糖和氯化物正常 钩体镜检阳性临 床 表 现临 床 表 现

8、后期（恢复期或后发症期）：后发热：热退后15天，再发热13天眼后发症：热退后1周1月，葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎反应性脑膜炎：与后发热同时，但脑脊液钩体培养阴性，预后好闭塞性脑动脉炎：病后半月到5月，偏瘫、失语实 验 室 检 查一般检查：WBC，N(轻度)，重者PLT2/3尿蛋白+，红白细胞，管型肝肾功能异常、肌酸激酶升高凝血功能异常血沉实 验 室 检 查血清学检查：显微凝集试验（microscopic agglutination test，MAT）国内最常用，只能测血清，1w后阳性，2-3w最强单次效价1:400或早、晚期两份血清效价4倍以上升高ELISA：测定钩体IgM抗体流式细

9、胞术（flow cytometry，FCM）后二者可测血清、CSF，敏感性、特异性优于MAT实 验 室 检 查病原学检查：直接镜检：离心，暗视野显微镜或镀银染色 血液及脑脊液(1w内)，尿(2周后)血培养：发病1周内，柯氏培养基分子生物学检查：PCR检测钩体DNA实 验 室 检 查影像学：4080%患者出现异常的肺部x线图象单纯的肺纹理增多间质性炎性浸润所致的弥漫网状阴影点状边缘模糊病变，也可融合成小片，属于出血性炎性的实质性改变局限性大片状浅而模糊的阴影，属于出血性肺炎诊 断流行病学资料流行地区、季节、接触疫水史、职业、旅行临床表现“寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”肺、肝、肾、CNS等损害表

10、现赫氏反应实验室检查显微凝集试验或培养阳性可明确诊断鉴 别 诊 断流感伤寒型：上感、流感、伤寒、败血症、登革热、肺出血型：肺结核、大叶性肺炎、支气管扩张黄疸出血型：急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血肾衰竭型：肾综合征出血热、急性肾小球肾炎脑膜脑炎型：病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎预 后与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关黄疸：有黄疸者死亡率15-48%年龄: 50y者(10%vs. 56%)轻症：预后良好重症：病死率高后遗症：眼部、神经系统治 疗治疗原则：“三早一就地”!一般治疗：卧床、能量支持、物理降温对症治疗： 重症患者常规镇静，必要时2-4h可重复一次赫氏反应：尽快

11、镇静、激素肺出血型：镇静、激素、强心黄疸出血型：参照肝炎及急性肾功能衰竭治疗治 疗病原治疗：关键，根本，尽早进行青霉素：首选，40万U，q68h 疗程7天或至热退后3天 注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction） 首剂5万U10万U 40万U 或加氢化可的松 其他：庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG；四环素，0.5 q6h，57d；多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防）三代头孢：头孢曲松喹诺酮类赫氏反应（Herxheimers reaction）机制：大量钩体被PG杀灭后释放毒素所致时间：多首剂PG后0.5-4h发生，一般持续0.5-1h表现：患者突起

12、寒战、高热，头痛、全身痛、心率 和呼吸加快，原有症状加重，部分出现体温骤降、四肢厥冷。可诱发肺弥漫性出血。也见于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程防治：PG首次小剂量、分次逐渐加量 氢化可的松、镇静、降温、抗休克治 疗治 疗病原治疗：关键青霉素：首选，40万U，q68h 疗程7天或至热退后3天 注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction） 首剂5万U10万U 40万U 或加氢化可的松 其他：庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG；四环素，0.5 q6h，57d；多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防）头孢曲松治 疗后发症治疗：后发热、反应性脑膜炎：对症治疗，短期缓解葡萄膜炎：后马托品扩瞳，激素闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+激素、血管扩张药预 防控制传染源：灭鼠 猪、犬的管理及免疫切断传播途径：改造疫源地 ，环境卫生和消毒 注意防护保护易感人群：灭活多价全菌疫苗接种（1月起效，持续1年）药物预防：多西环素，青霉素易拉罐饮料致死肾综合征出血热？钩端螺旋体病？谣言，不可信？到底如何？值得研究！到底如何？值得