理赔案件共性培训课件

1、 运营管理部核赔处 2011年9月理赔案件共性问题目录理赔案件共性问题原则什么是理赔共性问题？处理的原则是什么？理赔案件审核共性问题在理赔审核过程中有哪些共性问题？我们该如何处理？理赔案件实务操作共性问题在理赔实务操作中有哪些共性问题？我们该如何处理？ 理赔案件共性问题原则共性问题的处理原则 理赔共性问题就是指在理赔实务过程中，对于案件的审核、案件的操作具有共同标准、共同处理原则的问题。什么是理赔共性问题？ 理赔共性问题在处理过程中，我们须按照统一的标准进行处理，但不能采取僵化的态度，需要灵活应用。理赔案件审核共性问题牙齿意外伤害治疗费用如何判断是否属于保障责任？ 1、判断是否意外？摔伤？撞伤

2、？咬合伤？ 还是龋齿、牙周炎自己掉的。 2、意外治疗费用不包括洗牙、洁牙、超声波除垢、喷砂美白。 也不包括安装烤瓷牙、种植牙。 3、意外费用负责到根冲治疗为止，后期费用均不属于保障范围。理赔案件审核共性问题举例: 安妮吃核桃结果牙齿崩裂了，去医院口腔科看病，医生帮她检查后告诉她牙齿裂了需要做个牙套，现在他来向我们理赔申请医疗费用？1、赔不赔？如果赔，为什么赔？ 如果不赔，为什么不赔？2、如果赔，怎么赔？蚊虫叮咬是不是意外？狗咬伤是不是意外？1、普通的蚊虫叮咬引发的皮肤疾病不属于意外。尤其是因蚊虫叮咬后抓挠引起的感染。但是，如果因毒虫叮咬引起的症状相关的急救费用是属于保障的，我们还可以引申游泳水

3、母、有毒植物划伤等等。2、狗咬伤属于意外，但是疫苗费用需根据当地医保政策进行判断。理赔案件审核共性问题理赔案件审核共性问题什么是先天性的疾病?平时有哪些常见的先天性疾病？ 1、条款免责中是这样写的：先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10）为准）；2、ICD-10中以Q编码开头的疾病，具体还需参考各类医学书刊中的定义；3、常见的先天性疾病见下页：理赔案件审核共性问题私家车和公共交通工具的定义是什么？1、私家车在条款中是这样解释的： 指符合中华人民共和国机动车驾驶证管理办法中小型汽车标准、不以货运为目的、合法的、产权属于个人所有的汽车。2、公

4、共交通工具是这样解释的： 指领有合法的公共运输营业执照，以公共运输为目的，被保险人以乘客身份需要付款乘坐的公路机动运输工具，包括公共汽车、旅游车、单位班车和出租车。 这里的班车是指的公司租赁的班车，需要付钱的那种。理赔案件审核共性问题举例： 小明因为单位公干到北京去，下了飞机北京分公司派了个车去机场接机。没想到路上翻车了，小明摔伤去了医院，这个属于综合交通意外保障里面的保障范围么？1、看看车子是什么性质2、是单位的公车？是单位职工的私人车？还是单位班车？3、结论理赔案件审核共性问题理赔申请有效期是多少？ 1、根据保险法规定，寿险是5年的申请有效期，非寿险是2年的申请有效期。 2、实务操作中我们对此申请的有效期仅做提醒，不作为不予立案的理由。理赔案件审核共性问题客户在理赔申请前已经获得了其他的补偿，我们怎么扣呢？1、客户提供的发票上是否有注销？其他保险公司、新农合、单位补助等等。2、如果没有注销的金额，是否有补偿协议书？分割单？3、补偿协议书中的内容是否明确说明补偿的金额大小，补偿的标的？4、扣除的时候以先减去已补偿金额，然后按照条款约定的比例、免赔额进行计算。理赔案件实务操作共性问题分红险的保单出现身故理赔，我们怎么处理？1、如果客户在保单第一周年内身故了，在第二保单年度申请，我们不对该保单进行分红。2、如果客户在第二保