儿科医师晋升高级职称病例分析专题报告三篇汇编

1、儿科医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日医师职称晋升专题报告大肠杆菌性肠炎病史1.病史摘要:患儿男性,6岁。主诉:发热伴呕吐、腹泻二天。患儿二天前始发热，体温骤升、高达“39.040C.o，且高热持续不退，伴呕吐、为非喷射状、呕吐物为胃内容物、23次日，有腹泻、初起大便黄稀水样、后为粘液便、带有脓血、以脓为主、10次日、量中等，有里急后重感;患儿自诉脐周阵发性疼痛，无放射痛。患儿精神萎靡，尿少，诉口渴。患儿病前有不洁饮食史。既往体健。家族中无类似患者。2病史分析:(1)对于发热伴呕吐、腹泻的患儿，应细致询问发热的情况，如高热或低热、热

2、型的特点伴有呕吐时应询问呕吐的性质、呕吐物的性状、呕吐的频度出现腹泻的患儿应了解大便的性状、每次的量、腹泻的频度;还应询问患儿的精神状况、尿量等;病前有无不洁饮食史对疾病的诊断也很有帮助。患儿发热、呕吐、腹泻二天，呕吐23次/日，腹泻10次左右日，有精神萎靡、尿量减少，表明有脱水。在体检方面应仔细检查皮肤弹性、有无皮肤花纹、四肢循环情况以及意识状况和血压。腹痛患儿要仔细进行腹部的体检，重点是检查腹部有无包块、有无压痛、反跳痛。病史特点:男性，6岁。发热二天，高热持续不退。呕吐，23次/日，腹泻，有粘液便，带有脓血，有里急后重感。脐周阵发性疼痛;4病前有不洁饮食史。体格检杳1.结果:T 39.5

3、，P 120次/分，R 30次/分，体重20kg;神志清楚，精神萎靡，双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性稍差颈软，无抵抗;双肺呼吸音粗、未闻干湿啰音;心率120次/分，律齐，心音尚有力腹软，肝肋下1.0cm、质软，脾肋下未触及，未触及包块，脐周轻压痛，无肌卫，肠鸣音亢进;病理反射未引出。.体检分析:)查体特点:高热，神志清楚，心肺体检未发现异常。脱水体征:双眼凹陷、口唇干燥、皮肤弹性差。腹软，肝脾无肿大，脐周压痛，无肌卫，肠鸣音亢进。(2本病的阳性体征主要为高热，中度脱水体征，腹部体征暂未提示外科情况。辅助检查1.结果:(1）实验室检查: Hb 120g/L.WBC 11.Ox109/L、N0.8、

4、L0.23CRP40mg/L尿常规正常;大便常规:脓血便，以脓为王，WBC+，RBC +;大便培养:大肠杆菌生长;血Na+ 140mmol/L,、Cl- 102mmol/L、K+4.6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L;动脉血气分析: pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE-5mmol/L。2腹部平片:无异常。2辅助检查分析:(1)白细胞总数及中性粒细胞高，CRP40mg/L提示细菌感染可能性较大，大便常规:脓血便，以脓为主，WBC+，RBC +;大便培养:大肠杆菌生长提示为大肠杆菌性肠炎。(2Na+ 140mmol/L，在正常范围内提示等

5、渗性脱水。pH 7.30、HCO3 18mmol/L、BE -5mmolL，提示轻度代谢性酸中毒。诊断与鉴别诊断1.诊断:(1）大肠杆菌性肠炎(2）中度脱水(3）酸中毒2.诊断依据:(1患儿高热持续不退，非喷射状呕吐，伴腹泻粘液脓血便，脐周阵发性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不洁饮食史。体检特点为:高热，脱水征:双眼凹陷，口唇干燥和皮肤弹性差;腹软，肠鸣音亢进。(3）辅助检查:血常规:wBC 11.0 x109/L,、N 0.8,、L0.2; CRP 40mg/L;大便常规:脓血便,wBc+，RBC+;大便培养大肠杆菌生长。(4) pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE一5mm

6、ol/L;Na+ 140mmol/L，3.鉴别诊断:细菌性痢疾:常有高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛、腹痛以左下腹为主，脓血便，里急后重感明显。病前有不洁饮食史;其临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，但大便细菌培养有痢疾杆菌可与大肠杆菌性肠炎鉴别。急性坏死性肠炎:本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等五大症状。大便初期呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，腹胀多较严重，后期出现休克，腹部立、卧位x线摄片发现小肠呈局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。根据患儿无赤豆汤样血便病史、无腹胀，腹部平片无异常可排除。(3金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后，病情与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于

7、慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色、量多带粘液、少数为血便;大便镜检有人量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。根据该患儿病程短，病前无用药，大便性状及细菌培养结果可与大肠杆菌性肠炎鉴别。治疗治疗原则:积极控制感染;调整饮食;纠正脱水和酸中毒，维持水电解质的平衡加强监护;预防并发症。儿科医师职称晋升专题报告急性肾小球肾炎病史1.病史摘要：姜，男，7岁。主诉：少尿、浮肿5天，加剧伴气促2天。患儿于5天前出现尿量减少，每日2-3次、每次约“100m1”，呈浓茶色，并发现眼睑浮肿、晨起较明显，随后渐扩散

8、至全身；2天前患儿出现烦躁、气促，头痛，时有呕吐、呕吐物为胃内容物、非喷射性；半月前患儿曾出现发热（体温不详）34天，当地医院予以“罗红霉素”及退热药口服后体温渐降至正常。既往体健，营养状态良好。2.病史分析：(1)病史采集应着重询问患儿近日来每天的尿量，最好记录每天24小时的出人量，以了解患儿是否出现了少尿；应询问尿色，以了解有无血尿；还应询问浮肿发生的部位、顺序及伴随症状；询问有无失水、药物过敏史、休克史、肾脏疾病史、心血管疾病史、排尿困难史等。通过对病史的详细了解，大致可以推断少尿的原因。(2)少尿的伴随症状对病因分析也很重要，少尿可分为：肾前性少尿：是由于各种原因引起肾脏灌注不足，肾小

9、球滤过率急剧下降引起，常有明确的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。肾性少尿：无论是原发肾小球肾炎还是继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等均可引起肾实质损害，引起少尿或无尿；药物过敏如青霉素、磺胺药物、氨基贰类抗生素等引起肾间质损害及肾血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改变及浮肿等症状。肾后性少尿：儿童较少见，常由肾结石等因素引起，除少尿外，往往伴有绞痛。结合该患儿的表现，考虑少尿为肾性少尿的可能性较大。(3)病史特点：男性，学龄期儿童，急性起病。少尿明显，小便颜色改变、水肿，继之出现气促、烦躁。半月前患儿有发热。症状进行性加剧，全身症状明显。体格检查1.结果：T 37. 4，

10、P 140次分，R 40次分，。神志清楚，精神疲倦，反应差，端坐位；颜面及下肢非凹陷性水肿；全身皮肤、巩膜无黄染、皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张；心率140次分，律齐，心音低钝，无杂音；双肺闻及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、质中等、边缘较钝，脾未触及，肾区无叩痛，移动性浊音（-）；四肢肌力、肌张力大致正常；生殖器无畸形，阴囊轻度水肿；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。2.体检分析：(1)查体特点为：眼睑及双下肢浮肿，阴囊轻度水肿，浮肿非凹陷性。血压，明显升高。颈静脉怒张，心率140次分，心音低钝，双肺闻及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全

11、或体循环淤血。皮肤粘膜未见出血点、紫癜及黄染。(2)本病的阳性体征主要表现为水肿，心率快，血压高，肝脏大，考虑肾脏疾病可能性大，但心脏疾病不能排除。辅助检查1.结果：（1)实验室检查：血常规：Hb 94g/L，WBC 8. 8109 /L、N 0. 72、L 0. 28.，Plt 219109 /L；大便常规无异常；尿常规：蛋白（十），红细胞（十十十），颗粒管型（十），尿比重1. 015；血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L；BUN 7. 5mmol/L，Cr92.8mol/L；ALT41U/L，AST69U/L，LDH123U/L，CK5

12、3U/L，CK-MB7U/L；C30.32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小时尿蛋白定量0. 46g；两对半阴性；血Na130.Ommol/L、Ca2 l.95mmol/L、血K、Cl一在正常范围；IgA、IgG、IgM在正常范围，ENA多肽抗体七项（-）。(2 )B超：双侧肾脏轻度肿大，肾内弥漫病变。(3)心电图：窦性心律。(4)胸部X线片：双肺纹理增粗，心影丰满。2.辅助检查分析：(1)本患儿尿常规红细胞（十十）、颗粒管型（十），24小时尿蛋白定量稍升高，ASO升高，补体降低，B超双侧肾脏肿大及弥漫病变，这些检查均提示该患儿

13、系肾脏疾病，急性肾小球肾炎可能；总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三酷正常可初步排除肾病综合征。(2)患儿心电图及心肌酶谱基本正常，可排除心脏疾病。诊断与鉴别诊断1.诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎2.诊断依据：(1)急性起病，13周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。(2)尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿；离心尿沉淀红细胞5个HP、不离心尿红细胞23个HP，白细胞（WBC) l0个HP，蛋白（+)，lg/24h。(3)有水肿、少尿、高血压。(4)起病68周内血清补体降低；有链球菌感染的血清学证据、如ASO升高。(5)颈静脉怒张，心率140次分，心音低钝，肝右肋下2cm提示体循环淤血。

14、具有上述表现的前4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。3.鉴别诊断：(1)其他病原所致的急性感染后肾炎：细菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒等，肺炎支原体等也可导致急性肾炎。本病例有前驱症状及链球菌感染的血清学证据如ASO升高可资鉴别。(2)急进性肾炎：起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程24周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。(3)肾炎型肾病：它具有肾病四大特点：大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，可有高血压、血尿、补体下降、肾功能不全。患儿总蛋白、白球比、胆固醇、甘油三醋正常可排除肾病综合征。(4

15、)慢性肾炎急性发作：既往多有肾脏病史，常在感染后1-2日出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。本病例无既往病史、无贫血及氮质血症可以鉴别。(5) IgA肾病：在上呼吸道感染等后15日内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续15日，如此反复发作；有的病例起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常，可与本病例鉴别。治疗治疗原则：主要是对症支持治疗为主，包括：休息：急性期应卧床休息，低盐饮食，适当摄人蛋白质。适当使用抗生素。对症治疗：利尿和（或）降压治疗。婴儿腹泻重度脱水病例分析病例摘要男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天患儿3天前开始发热39，起病半天

16、，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。查体：T38.3，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。化验：血Hb：110g/L，WBC：8.6109/L，plt：250109/L，大便常规偶见WBC.分析一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒，中-重度？4.佝偻病活动期（二）诊断依据1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次