全身性糖皮质激素应用课件

1、全身性糖皮质激素应用理论依据： 急性发作期：全身性气道炎症 全身激素：起效迅速 全身性糖皮质激素应用的必要性全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的作用2008GINA推荐，除非是很轻的发作，否则都应该使用全身性糖皮质激素（证据级别：A级）有助于控制哮喘症状的进一步恶化有助于减少急诊就诊和住院率有助于预防早期复发有助于减少并发症Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类 临床应用内容提要糖皮质激素作

2、用机制的新认识基因组机制非基因组机制糖皮质激素的基因组机制激素胞内受体 核内 影响基因转录 蛋白合成、激活或抑制特点：起效慢作用消减慢小剂量即可引起糖皮质激素的非基因组机制分类分子效应细胞效应特异作用与胞浆GR结合与膜GR结合与其他受体结合cPLA2细胞凋亡，改变IP3，蛋白激酶C，cAMP ，MAPK非特异性作用溶于胞膜中膜理化特性和膜相关蛋白活性变化(Zock, et al. Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：74 )抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它糖皮质激素的平喘药理糖皮质激素。炎症细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥

3、大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 数量（凋亡）细胞因子 数量 细胞因子 数量结构细胞上皮细胞 细胞因子介质内皮细胞 渗漏 气道平滑肌 受体 腺体 腺体分泌 成纤维细胞 生长因子抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能糖皮质激素平喘的的药理学作用全身性糖皮质激素可降低哮喘复发率 资料来自一篇对7项有关成人和儿童哮喘急性发作激素治疗研究荟萃分析。结果显示：予以短期口服或肌肉注射糖皮质激素治疗，可使第二周哮喘的复发率下降65%。 Slamley B et al.Journal of Ashma.2006;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Datab

4、ase Syst Rev 2001:CD000195 (25)糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类临床应用内容提要1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮质激素的基本结构及变异(以甲基强的松龙为例)HOHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松（短效）FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松（长效）CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基强的松龙（中效）甲基强的松龙甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍氢化可的松CH3HO1120O3

5、6191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松提高抗炎活性减弱水钠潴留CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸钠HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸盐F电活性减弱亲脂性增加 对HPA轴抑制 肌肉毒性 甲强龙迅速穿透细胞膜；迅速到达靶器官地塞米松甲基强的松龙甲强龙C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11

6、羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F激素血浆半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12 h)可的松氢化可的松30908-128-12中效(12-36 h)泼尼松泼尼松龙 甲强龙6020018012-3612-3612-36长效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮质激素的半衰期 中效糖皮质激素(如甲强龙)是合适的选择人民卫生出版社药理学第五版 P.289糖皮质激素抗炎强度等效剂量氢化可的松120强的松45强的松龙45甲强龙54氟羟强的松龙54倍他米松250.75地塞米松

7、250.75 糖皮质激素抗炎作用比较人民卫生出版社药理学第五版 P.289糖皮质激素和肺部受体的亲和力氢化可的松100强的松5强的松龙220甲强龙1190氟羟强的松龙190倍他米松540地塞米松710Baxter Rousseau - Human ftal lung糖皮质激素和肺部受体的亲和力比较糖皮质激素起效时间比较达峰时间 (分)肺部检测到时间 (分)起效时间 (小时)氢化可的松606强的松甲强龙5201地塞米松60(磷酸盐) 180(醋酸盐) 180Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Cl

8、inical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)糖皮质激素对HPA 轴的抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化可的松11.25 1.50强的松41.25 1.50强的松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟强的松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对HPA轴的抑制人民卫生出版社药理学第五版 P.2898 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜

9、节律隔天用美卓乐地塞米松正常生物 18 - 36 h生物 36 - 54 h糖皮质激素盐皮质激素样作用氢化可的松1强的松0.8强的松龙0.8甲强龙0.5氟羟强的松龙0贝他米松0地塞米松0糖皮质激素水钠潴留作用潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒Flower RJ，The pharmacology of the glucocorticoids.Corticosteroids in the 21st Century.pp5-12 糖皮质激素-如何选择？应考虑以下因素: 抗炎作用 起效和达峰时间 药物半衰期 医疗费用 甲基泼尼松龙氢化可的松泼尼松龙2008 GINA支气管哮喘防治指南.

10、中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185指南推荐使用的全身性糖皮质激素糖皮质激素的作用机制、治疗作用全身性糖皮质激素的分类临床应用内容提要应用指征：中重度哮喘发作轻度发作，经初始吸入速效2激动剂疗效欠佳者全身糖皮质激素的应用指征支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185掌握指征 合适剂量及疗程 全身糖皮质激素的应用原则六字原则：适时 足量 短程9个中心参与的随机、开放、平行对照的临床研究127例急性中重度急性发作哮喘患者两组： 观察指标：肺功能（PEFR ）、哮喘症状和体征的改善不良事件发生率甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中重度哮喘的临床研究甲强龙

11、(第12天)美卓乐(第37天)高剂量组80mg bid16mg bid低剂量组80mg bid8mg bid程齐俭、邓为吾、许文兵等，甲强龙序贯治疗急性中、重度哮喘的多中心临床研究.中国新药临床杂志2002;21(2):85-88甲强龙/美卓乐可显著缓解患者急性发作症状喘息咳嗽痰量哮鸣音* : P 0.05：P 0.01 * 治疗前后症状评分迅速下降喘息分数正常 + + + + + + + + + +总有效率：96甲强龙/美卓乐显著改善喘息 高剂量 低剂量 * 高、低剂量组治疗前后PEFR评分 P 0.01总有效率：96 PEFR在用药第2天即有显著增高，并在整个治疗期继续改善 高、低剂量组间

12、无显著差异甲强龙/美卓乐显著改善肺功能喘息改善率（治疗后数值治疗前数值）/治疗前数值 不同剂量组对喘息的改善率无差异高剂量；低剂量喘乐宁 同时合并平喘药物的用量分析 氨茶碱 沙丁胺醇日用量减少40.4%.组别症状例数开始时间持续时间与药物关系高剂量胃部不适135有关高剂量失眠112无高剂量头晕112无不良事件发生率为2.4高、低剂量两组之间无显著性差异疗效哮喘症状、肺功能和动脉血氧分压可明显改善安全性不良事件发生率为2.4%经济性急诊留观和住院时间减少总医疗费用降低该项序贯治疗方案研究总结是一种疗效显著的治疗方案起效迅速显著的改善发作症状和肺功能，减少平喘药物的用量减少住院时间，降低总医疗费用

13、具有良好的安全性甲强龙/美卓乐序贯治疗中重度哮喘急性发作 2008GINA推荐：社区治疗：吸入快速2激动剂等处理无效的患者： 应予口服强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时或相当剂量的其它糖皮质激素。急诊治疗：60-80mg甲泼尼龙单次，或300-400mg氢化可的松分次使用； 推荐疗程: (Evidence B)儿童：3-5天的疗程是合适的成人：7天的疗程全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐 2008中国支气管哮喘防治指南推荐 泼尼松龙3050 mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼松龙80160mg，或氢化可的松400 1000 m