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文档简介

1、理 赔 基 础 知 识0您需要了解的理赔的基本概念什么是理赔？ 理赔是指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。理赔的内涵1 理赔使保险的基本职能（即经济补偿或给付）得到实现，公正、高效的理赔对保险公司的信誉和形象有着关键的影响。 及时、准确、合理的理赔服务，是业务员体现服务、展示专业技能的大好时机！同时，更可以使客户周围对保险持有怀疑态度的人信任保险！ 为什么理赔？您需要了解的理赔的基本概念理赔的外延2机构报案机构受

2、理机构粘贴扫描上传中心立案中心审核机构调查中心签批机构通知给付机构环节归档理赔流程简述3业务人员注意事项机构可控的影响时效的环节主要是受理、扫描、调查、通知等，主要是报案、受理、通知过程。需注意如下事项：*1、及时报案（事故发生24小时内） 及时报案有助于公司专业理赔人员指导客户收集理赔申请必备材料，提示理赔时的相关注意事项，以缩短客户收集理赔材料的时间，保证客户快速便捷地办理理赔。非定点医院报备 住院安心延期 公费医疗提示4理赔流程-受理申请申请书填写申请人资格确定申请时效授权委托索赔材料理赔申请6理赔申请书意外类联系电话务必真实、准确权利人亲笔签字勿忘填写业务员代码请注明时间、地点、原因、

3、经过、诊断及出院日期等7调查流程 理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿，而是为作出结论提供必要的信息。调查理赔流程-调查9*3、通知（要求客户联系电话准确） 保证公司理赔决定及时通知，配合公司做好客户沟通工作。 二核函件及时送达并保证在规定时间内回销，避免延迟回销造成险种失效。业务人员注意事项10理赔常见问题-决定（一） 常见理赔决定-给付 自费药物及自费项目 部分给付情形 先期报销，补差给付情形11理赔常见问题-决定（二）

4、常见理赔决定-拒付 发生事故 不属于保单约定之事故 投保前未告知疾病 对核保有重大影响 对核保影响不大 明确的责任免除13诚信投保才能顺利理赔 丁某肺癌死亡案14先天性疾病16案情简介： 被保险人李某，于2002年4月20日投保个人安心及个人费用，于2003年11月18日因先天性房间隔缺损住省第一人民医院，行房间隔修补术，出院后来向公司申请理赔。公司根据条款予属于责任免除以拒赔。业务员与客户不解，客户一再强调投保时不知道有此疾病！希望公司能予以赔付！点评：所谓责任免除：保险公司即使在合同有效的情形下，为维护社会公共道德或因发生率难以预估，对于若干导致死亡，伤残、或疾病之原因预先声明不负给付保险金的责任。 若该客户投保之前知道自己所患有疾病而未告知，公司所做的决定不但拒赔，而且会解除保险合同。17 快速

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