内科医师晋升高级职称副主任医师职称病例分析专题报告汇编4篇

1、 内科晋升副主任医师职称专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2021年 月 日关于脑梗死右小脑半球脑血栓形成的病案分析一、患者基本情况:患者*，男性，60岁，因“意识不清2.5小时”入院。家属代诉病史:患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地s不省人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐无喉中异声，无大小便失禁,家属急呼120送入院，拟“昏迷查因”收入我科。既往有脑梗死、脑菱缩、高血压病3级很高危组病史。入院查体:体温:36、脉搏:120次/分、呼吸:22次/分、血压:162/121mmHgo GCS 评分:8分，浅昏迷状态，压眶有反应，对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧

2、瞳孔约3.0mm，对光反射遗屯。双肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病里性杂音。腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查:刭软、无抵抗，四肢肌张力增高膝睫射、跟建反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。辅助检查:血常规:白细胞13.73*109/L,血红蛋白138.0g/L,血小板255.0*109/L,凝血功能未见明显异常。B型钠尿肽前体测定801t pg/mlo 2019-05-26头颅CT 回报: 1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软化灶3、脑萎缩。2019-05-27复查头颅CT示:1、右

3、小脑半球脑梗死，2、多发性腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶，4、脑镂缩。2019-06-03头颅CT示:考虑左侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT片比较s病灶稍宿小多发性陈旧性腔隙性脑梗死左侧额叶脑软化灶:脑萎缩。二、临床诊断:1、脑梗死右小脑半球脑血栓形成)2、多发性腔隙性脑梗塞3、左额叶脑软化灶4、脑萎缩5、高血压病3级很高危组。三、诊断依据:1、老年男性患者，有高血压病、脑速死、脑萎缩病史。2、突发意识不清2.5小时。查体:血压:162/121mmHg oGCS评分:8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射迟钝。双肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软

4、、无抵抗,四肢肌张力增高,病理征未引出。3、2019-05-26头颅CT: 1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考虑左侧额叶脑软i化灶3、脑萎缩。2019-05-27复查头颅CT:1、右小脑半球脑梗死2、多发性腔隙性脑速塞3、左额叶脑软化灶4、脑萎缩。2019-06-03头颅CT示:考虑右侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT片比较，病灶稍缩小多发性陈l日性腔隙性脑梗死左侧额叶脑软1化灶脑菱缩。四、治疗措施1、告病重、面罩吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳孔变化，留置尿管、胃管。记24小时出入量;2、硝酸甘油空制血压收缩压控制在150/80mmHg左右。3、微泵静脉主射尿题酶溶栓，30分钟泵完

5、;4、予以抗凝、抗血小板聚集扩张血管药物和扩容药，脱水剂的使用。营养脑神经、维持水、电解质平衡,纠正翰成平衡紊乱;5、密切观察病情，加强护理，溶栓后复查头颅CT注重并发症的和防和处理。稳定期予以康复治疗。五、讨论1、综合上述资料，患者既往有脑梗死、遘缩高血压病3级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素，无外伤史。急性发病，有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在超过1小时以上,其头颅CT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大。2、该患者60岁，血压控制在160/80mmHg左右,无出血倾向、CT未见脑部大片低密度灶，无严重的心肝肾疾病。发病在6小时以内。在溶栓窗口期，患者发病后出现生命体征不平稳，

6、予以尿数酶溶栓后患者意识转清，GCs 评分: 14分，患者生命体征平稳，病情明显好转，抢救成功。1周后复查头颅CT见右侧小脑半球脑梗死病灶较前缩小，后期予以康复治疗后出院。3、该例患者发病后出现浅昏迷，生命体征不平稳，溶栓后复查CT:右小脑半球脑梗死,考虑有基底动脉血栓形成病死率非常高，在本地区尚未开展DSA及机械取栓而溶栓治疗可能唯一有效的抢救方法时间就是大脑,创健生命绿岛。脑血栓形成发病后，极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法,可挽救半灰暗带尚未死亡的神经细胞,减少发生脑梗死的概率，避免延误患者的最佳治疗时机。关于不稳定型心绞痛的病案分析一、患者基本情况患者*，女性、 56岁。患者因发

7、作性胸痛半个月再发并加重9小时入院。患者于半个月前开始反复劳动后出现胸痛，以胸骨中下段为主，呈压榨性，无向他处反射，持续约320秒-1分钟休息后可缓解，无心悸，无大汗淋滴，无夜间端坐呼吸，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。起病后未未诊治。9小时前在睡醒后突感胸痛性质、部位、范围同前但程度加重休息后仍不能缓解伴有面色苍白、大汗觉有胸闷、心悸、气促.遂来我院门诊就诊门诊拟心绞痛?收入院进一步诊治。既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病病史。体查体温:36.7C脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压:122/72mmHg。急性病容表情痛苦对答切题。颈静脉未见怒张双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大

8、。心率78次/分.心律齐.心音正常各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛。移动性浊音(阴性).肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常病理征未引出。辅助检查:心电图提示窦性心律. l .lll.aVF 导联ST段压低0.15-0.2mV.T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。血钾3.3mmolL ;血脂总胆固醇5.90mmol/L1，甘油三脂7.68mmol/L1低密度脂蛋白2.21mmol/L;动态复查床边心电图提示窦性心动过缓;ST-T改变。消化系巳超提示轻度脂肪肝。胸片、心脏彩超未见明显异常。二、临床诊断1、胸痛查因冠心病（不稳定型心绞痛未排除急性非ST段抬高型

9、心肌梗死)Killipl级;2、2型糖尿病;3、高血压病3级极高危组;4、混合型高脂血症5、轻度脂肪肝6、低钾血症三、诊断依据1、老年女性患者长期高血压、2型糖尿病病史.未系统治疗。2、反复劳累后胸骨中下段闷痛半个月休息后好转。3、入院前有持续胸痛伴气促休息后不能缓解。4、查体:无心界扩大和心脏杂音双下肢无水肿。5、心电图提示窦性心律. 、I.、aVF 导联ST段压低0.15-0.2mV，T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。总胆固醇5.90mmolL1.甘油三脂7.68mmol/L1。四、治疗措施1、吸氧、心电监护、卧床、低盐低脂饮食胸痛时给予镇痛治疗;2、抗血小板治疗双抗阿司匹林联合氯吡

10、格雷治疗;3、尽早给予受体阻滞剂治疗降低心肌耗氧、扩张冠脉、改善循环、营养心肌.控制血压.控制血糖、调节血脂.护胃补钾等对症治疗.4、密切观察病情.复查心电图、心肌酶肌钙蛋白.防止病情恶化。五、讨论1、该患者有典型的心绞痛症状包括:胸痛位于胸骨后.压榨性.有诱发因素劳累后出现。心电图有2个以上导联ST压低0.1mV,T波倒置并呈动态变化.心肌酶、肌钙蛋白表现阴性。根据综上所述诊断为冠心病(不稳定型心绞痛未排除急性非ST段抬高型心肌梗死)Killipl级;ASC患者一般没有异常的临床体征本例患者仅出现面色苍白、皮肤湿冷。为进一步明确诊断.防止病情进一步恶化.予密切复查心电图、心肌损伤物。2、对于

11、ASC应注意排除主动脉夹层、肺动脉栓塞.心肌病等。予持续监测生命体征和心电监护并反复和患者及其家属说明病情的严重性.定期复查心电图和肌钙蛋白。如患者胸痛持续不能缓解.心电图缺血情况进一步加重或出现ST段抬高, cTn转为阳性并伴有心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常应迅速行介入治疗但本县目前尚未开展此项目。对于高危临床特征特征的胸痛患者，存在较大的潜在危险性。3、急性冠脉综合征具有诊断困难、救治时间窗短疗效及其预后完全时间依赖性等特征，在医疗纠纷中占有很高的比例。因此，需要临床医师在接诊急诊胸痛患者时最重要的是结合临床有限的资料.按照规范流程进行快速甄别和给予正确处理。该患者入院后胸痛得到缓解,

12、多次复查肌钙蛋白阴性.心电图提示ST-T段改变,生命体征平稳,经治疗1周后病情稳定，建议转上级医院进一步诊治。特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血病史1病史摘要：王，女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。患者3月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟诊为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无肝炎、关节炎等病史。2病史分析：(1)出血的病史采集要着重强调

13、出血的诱因、部位、出血量、及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏，有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有无意识障碍等颅内出血的表现。(2)病史特点：中年女性，既往体健，无特殊病史。无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。无肝炎、关节炎等病史。有头昏、乏力等贫血表现。曾用激素等药物治疗，效果不理想。体格检查1结果：T37.0，P90次分，R18次分，Bp10065mmHg。发育正常，自主体位，精神萎

14、靡，神志清楚、查体合作；颈前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。眼底检查未见出血。2体检分析：体检特点：出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈旧血疱。唇色淡红，提示贫血可能。无黄疸、皮疹、浅表淋巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸

15、形，不支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。辅助检查1结果：(1)实验室检查：血常规：Hb89gL、RBC3.711012L，WBCl2.5109L、N0.90，Plt23109L，MCH24pg，MCHC317gL，MCV75fl，Ret0.012；尿常规：深黄清，Hb(-)，BIL(-)，URO(-)，PRO(-)；大便隐血(-)；PAIgG增高；RF(-)，ASO(-)，ESR30mmh，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)，ENA多肽7项均(-)；血清铁72mmolL，铁蛋白10ugL，总铁结合率80mmolL。(2)骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增

16、生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色：胞外铁(-)，胞内铁阳性率7，均为I型。(3)腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。2辅助检查分析：(1)血常规示血小板减少，骨髓巨核系增生明显活跃伴成熟障碍，血小板罕见，提示免疫性血小板减少性紫癜。(2)PAIgG增高，RF(-)，ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均(-)，提示特发性血小板减少性紫瘢。(3)血常规提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞内铁阳性率7，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。(4)尿常规正常、大便隐血(-)未提示泌尿系、消化系统出

17、血。(5)血常规WBCl2.5109L为糖皮质激素治疗反应，ESR30mmh贫血可以解释。诊断与鉴别诊断1诊断：(1)特发性血小板减少性紫癫(ITP)(2)缺铁性贫血(IDA)2诊断依据：(1)病史体检提示皮肤、黏膜出血，脾脏不大；实验室检查发现血小板减少、PAIgG增高、RF(-)、ASO(-)，血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、ENA多肽7项均阴性，提示特发性血小板减少性紫癜。(2)病史提供患者有头昏、乏力，体检有唇色淡红，实验室检查Hb89gL，可以诊断贫血、程度为中度(90gL)；MCH、MCHC、MCV减少提示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常，骨髓铁染色胞外铁(-)，胞

18、内铁阳性率7，血清铁、铁蛋白减少，总铁结合率增高，提示缺铁性贫血。3鉴别诊断：(1)系统性红斑狼疮（SLE）：ITP属于自身免疫性疾病，大约有l3SLE患者发生ITP，故对年轻女性ITP患者应密切随访，警惕SLE发生。(2)肝病、脾功能亢进以及药物、病毒感染并发DIC所致血小板减少：有肝脏损伤病史、脾功能亢进表现为白细胞、红细胞和血小板三系减少、DIG有其他凝血异常等可以鉴别。(3)过敏性紫癫：紫癜型过敏性紫癜易与ITP混淆，大多以皮肤淤点、淤斑为主要表现，皮肤出血的部位最多见的是下肢及臀部，呈对称分布。本病为血管变态反应性出血性疾病，临床表现除皮肤紫癫型外，还有腹型、关节型、肾型或混合型。血

19、小板计数常在正常范围是最重要的鉴别点。(4)自身免疫性溶血性贫血合并特发性血小板减少性紫癫(Evans综合征)：除出血以外出现贫血、黄疸，网织红细胞计数增高，Coombs试验（+）。(5)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：主要表现是血小板减少、溶血、发热、肾功能异常及神经系统障碍。(6)再生障碍性贫血：ITP患者明显失血时可导致贫血；需与不典型再生障碍性贫血鉴别，后者骨髓检查巨核细胞减少或缺如，骨髓铁染色阳性率增高。治疗1.治疗原则：治疗应考虑患者年龄、严重程度、预期的自然病程。2.治疗方法：(1)一般处理：血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免用降低血小板数量及抑制血小板功

20、能的药物；(2)紧急治疗：输注血小板；静脉输注丙种球蛋白：血浆置换：脾切除：中枢神经系统出血如威胁生命，应紧急切脾后采取开颅术；(3)长期治疗：首选肾上腺糖皮质激素，正规治疗3-6个月无效者或对激素有依赖者可选脾切除治疗，免疫抑制剂治疗不作首选；(4)缺铁性贫血的治疗：去除病因；口服药物治疗在血红蛋白正常后需继续服药4-6个月甚至1年以补足贮存铁。铁剂治疗4周无效者应考虑是否缺铁原因未去除或诊断有误。心肌梗死一、病史1病史摘要：张某，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓解，每日发作34次，每次持续310分钟不等，未就医。入院当日凌晨突

21、感心前区剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2病史分析：(1) 要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意是否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点：男性，无冠心病危险因素。心前区疼痛突然发作并加重，无明显诱因。胸痛为心前区压榨性疼痛

22、，向左肩、后背放射，经休息后无缓解。二、体格检查1结果：T36.6，P96次分，R24次分，Bp7548mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。2体检分析：(1)查体特点：生命体征不平稳，血压明显降低，出现晕厥。痛苦面容，说明胸痛程度较剧

23、；口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功能降低。颈静脉怒张，提示右心功能受损。(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。三、辅助检查1结果：(1)心电图：窦性心律，心率96次分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.20.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高IIIII大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.10.3mV。30分钟后复查心电图：在以上表现的基础上，由0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律2735次分。(

24、2)实验室检查：血常规：Hb127gL，RBC4.181012L，WBC8.2109L、N0.85、L0.15，Plt255109L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68UL、乳酸脱氢酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ngL。(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50狭窄。2辅助检查分析：（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死（2）ST段抬高IIIII大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，因为窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。（4）心肌酶谱：CK-MB超过正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图改变，急性心肌梗死的诊断基本确立。（5）冠状动脉造影的结果证实以上的推测，病变血管为右冠状动脉。四、诊断与鉴别诊断1诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞，结性逸搏心功能II级（2）心源性休克2诊断依据：(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学改变：休息时突然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓解；出现低血压。(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动