皮肤病学教学课件：结缔组织病

1、结 缔 组 织 病教学要求1掌握红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的诊断标准。2熟悉红斑狼疮（SLE与DLE）、皮肌炎、硬皮病皮肤损害特征和鉴别诊断。3了解红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病的治疗原则。结缔组织病 结缔组织病（connective tissue diseases）的共同特征： 1）有多种自身抗体； 2）组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织黏液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎； 3）用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有效。 结缔组织病一、红斑狼疮二、皮肌炎三、硬皮病红斑狼疮亚型 盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus， DLE ）；亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute c

2、utaneous lupus erythematosus， SCLE）；系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）； 病谱：DLE红斑狼疮亚型 深在性红斑狼疮；新生儿红斑狼疮；药物性红斑狼疮。 病因1遗传因素 ：多基因，HLA多态性。2性激素：育龄期女性，妊娠。3环境因素：紫外线。4. 其它：感染、寒冷、外伤、精神创伤。 发病机制1、T细胞功能受损，B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。2、 型变态反应，产生粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血。3、免疫复合物导致血管炎、肾小球肾炎等损害。4、 型变态反应：皮肤损害、淋巴细胞浸润等损害。盘状红

3、斑狼疮 主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。 其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。临床表现1、曝光部位2、红、黑、白、脱屑、萎缩。3、一般无明显自觉症状。临床表现4、黏膜损害。临床表现5、癌变，多为鳞状细胞癌。临床表现6、播散型DLE。 实验室检查 DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。 少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。组织病理 角化过度， 毛囊角栓， 表皮萎缩， 基底细胞液化变性， 真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润。 免疫病理 直接免疫荧光检查，即狼疮带试验（lupus band test，LBT

4、）可见皮损表皮真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带。 正常皮肤（） IgM along the follicleIgG along BMZ鉴别诊断扁平苔藓面部皮炎治疗1、避免日晒。2、外用：糖皮质激素、他克莫司软膏。3、内用： （1）抗疟药：氯喹、羟氯喹； （2）沙利度胺； （3）糖皮质激素：小剂量泼尼松1530mgd治疗，病情好转后缓慢减量。 亚急性皮肤型红斑狼疮1、 SCLE有两种特征性皮损： 环形红斑样 丘疹鳞屑样皮损临床表现 2、多数患者有光敏，关节痛、低热和肌痛等症状，可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。3、约50SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准

5、。4、环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。实验室检查1、 可有贫血、白细胞减少、血小板减少、血沉加快等。2、约80患者ANA阳性。抗RoSSA抗体和抗LaSSB抗体是SCLE的免疫学特征。组织病理 类似DLE， 但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显，无基底膜增厚； 真皮淋巴细胞浸润较少，主要见于真皮中上部。 免疫病理 皮损区LBT阳性（以IgM为主，和/或C3沉积，呈颗粒状荧光带）， 1025患者正常皮肤LBT阳性。 DIF demonstrating granular anti-Ro antibodies鉴别诊断 丘疹鳞屑型SCLE需

6、与银屑病进行鉴别， 环形红斑型则需与环形红斑等进行鉴别。治疗1、防晒、避免劳累。2、内服药为主：（1）糖皮质激素：中小剂量泼尼松（2040mgd）。（2）沙利度胺（3）氯喹、羟氯喹（4）其他：如氨苯砜、雷公藤多甙等。 3、外用药物治疗： 可酌情外用糖皮质激素霜剂。系统性红斑狼疮 患者早期常有关节痛、发热和面部蝶形红斑等表现，有时贫血、血小板减少或肾炎也可成为本病的初发症状。 临床表现（一）皮肤黏膜损害： 面部蝶形红斑； DLE样皮损； 皮肤血管炎：多见于手足； 脱发； 口、鼻黏膜溃疡； 其他：雷诺现象等。 临床表现（二）关节肌肉损害 ： 关节痛、肌炎和肌痛、缺血性骨坏死。（三）肾脏损害： 即狼

7、疮性肾炎。（四）心血管系统损害 ：心包炎最为多见，可有心内膜炎动脉炎、静脉炎及周围血管病变。临床表现（五）呼吸系统损害 ： 以胸膜炎多见，可有间质性肺炎或肺间质纤维化。 （六）神经系统损害： 常在急性期或终末期出现，表现多样化，如偏头痛、精神异常及癫痫样抽搐等，其中癫痫样抽搐是狼疮性脑病的典型表现。临床表现（七）消化系统损害: 可表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。（八）血液系统损害 : 白细胞减少最常见，其次为血小板减少，也可发生溶血性贫血。（九）其他： 淋巴结肿大、口干、眼干等症状。SLE患者的主要死亡原因是肾衰竭、狼疮性脑病和继发严重感染等。实验室检查1、血常规三少；2、血沉加快提示

8、疾病活动；3、尿：可见蛋白尿、血尿和管型尿；4、血清蛋白异常：2和球蛋白升高，IgG、IgM或IgA升高，补体水平下降等；5、肾脏受累时24h尿蛋白定量升高；6、自身抗体：ANA（+），抗Sm抗体是SLE的标志性抗体，抗dsDNA抗体与肾脏受累相关。组织病理 与DLE基本相同， 但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显， 血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密。免疫病理 皮损区LBT显示表皮真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积，形成颗粒状荧光带，阳性率约7090， 外观正常皮肤LBT阳性率约为6070。DIF =“full house” (IgG, IgM, IgA, compleme

9、nt)诊断和鉴别诊断 青年妇女出现面部红斑、原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应考虑SLE的可能，可进一步检查。 本病需与皮肌炎、硬皮病、血液病等进行鉴别，有时SLE也可与其他结缔组织病并存，形成重叠综合征。美国风湿学会SLE的分类标准(1997年修订)1、蝶形红斑2、盘状红斑3、光敏感4、口腔溃疡5、非侵袭性关节炎6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）7、肾病表现8、神经病变9、血液病变10、免疫学异常11、ANA阳性 碟盘广口罐,浆肾神,血免抗 美国风湿学会SLE的分类标准(2009年修订)治疗1、避免暴晒和劳累，女性患者应避免妊娠。2、糖皮质激素：泼尼松0.51mg（kgd），狼疮性肾

10、炎和狼疮性脑病患者需加大剂量，一般需维持数年甚至更长时间。3、免疫抑制剂：常用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等。4、其他：静滴免疫球蛋白可用于重症SLE，羟氯喹可用于治疗光敏感，非甾体类抗炎药可用于关节炎的治疗。深在性红斑狼疮1、好发于面部，也可发生于上臂、臀部和股部。2、皮下结节和斑块，局部皮肤凹陷。3、可伴有低热、关节痛和乏力等。4、治疗首选氯喹，疗效不理想时可配合小剂量糖皮质激素。 新生儿红斑狼疮 1、母亲体内的自身抗体在胎儿体内引起自身免疫反应所致。2、临床主要表现为皮肤环形红斑和先天性心脏传导阻滞，有自限性。3、皮损可不治疗或服用小剂量糖皮质激素，心脏传导阻滞给予对症

11、治疗。药物性红斑狼疮1、服用某些药物（以普鲁卡因酰胺和肼苯达嗪最为多见）后引起的LE样表现和免疫学异常；2、主要表现为发热、关节痛、肌肉痛、面部蝶形红斑、口腔溃疡，可有浆膜炎。3、ANA、抗组蛋白抗体、抗ssDNA抗体等可为阳性。4、停药后逐渐好转，病情较重者可给予适量糖皮质激素。 皮肌炎 皮肌炎（dermatomyositis）:累及皮肤和肌肉。可分为六种亚型：多发性肌炎；皮肌炎；合并恶性肿瘤的皮肌炎或多肌炎；儿童皮肌炎或多肌炎；合并其他结缔组织病的皮肌炎或多肌炎；无肌病性皮肌炎。病因和发病机制1遗传 : HLA-DR3、HLA-DR52等阳性者皮肌炎发病率较高。2感染 : 柯萨奇病毒、鼠弓

12、浆虫、EB病毒等。3恶性肿瘤 : 肺癌、胃癌、乳腺癌、女性生殖道癌、鼻咽癌等。4免疫异常 : CD4T淋巴细胞浸润，自身抗体等；部分患者有自身抗体如抗Jo-1抗体、PL-7抗体等。临床表现（一）皮肤表现 特征性皮损有：1双上眼睑紫红色水肿性红斑（Heliotrope征） 具有特征性，此外面部、头皮、前胸V字区等曝光部位也可有红斑。临床表现2Gottron丘疹：即指指关节、掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，表面附着糠状鳞屑，约见于13患者。临床表现3皮肤异色症：红、白、黑。 4. 其他：甲皱襞发红、毛细血管迂曲扩张，甲小皮角化、光敏感、血管炎性损害、脱发等。5. 可无自觉症状，也可瘙痒。临床表现（二

13、）肌炎表现：受累肌群的无力、疼痛和压痛。1、临床表现如双上肢上举困难、握力下降、站立和行走困难、吞咽困难、发音困难等；2、严重时可累及呼吸肌和心肌，出现呼吸困难、心率加快、心电图改变甚至心力衰竭；3、急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀，有自发痛和压痛。 临床表现（三）其他表现 ：不规则发热、消瘦、贫血、关节炎等。间质性肺炎是皮肌炎常见并发症，关节肿胀，肾脏损害少见。（四）伴发恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可发生， 40岁以上者发生率更高。（五）其它类型： Banker型：急性、预后差 Brunsting型：慢性、预后较好实验室检查1血清肌酶: 肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶（

14、ALD）等肌酶的升高，其中CK和ALD的特异性较高；有效治疗后肌酶可逐渐下降。2肌电图: 取疼痛和压疼明显的肌肉进行检查，主要表现为肌源性损害。3其他: 血清肌红蛋白在肌炎患者中可迅速升高，可先于CK出现，有助于肌炎的早期诊断；尿肌酸排出增加，常常超过0.2gd。4、肌肉活检组织病理 皮肤病理变化类似红斑狼疮 肌肉病理变化可见肌纤维肿胀、分离、断裂、横纹消失、肌纤维透明变性、颗粒样变性或空泡样变性。 诊断和鉴别诊断典型皮损；四肢和颈部肌肉无力；血清酶升高；肌电图呈肌源性损害；肌肉活检特征性病理改变。 皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别；多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、

15、风湿性肌痛等进行鉴别。治疗1、急性期注意休息，营养，避免曝晒，注意保暖，排查恶性肿瘤。慢性期加强功能锻练。2、内用药物（1）糖皮质激素：轻症患者可用泼尼松3040mgd，重症者可用6080mgd，危重患者可用冲击疗法，病情控制后逐渐减量，维持量为1015mgd，疗程可达数年。治疗（2）免疫抑制剂：常与激素联用，雷公藤多甙也有一定疗效。（3）其他：氯喹或羟氯喹，少数重症患者可静滴免疫球蛋白或血浆置换。 3、外用药物：外用遮光剂，糖皮质激素制剂等。 硬皮病 硬皮病（scleroderma）是一种以皮肤和内脏组织胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，女性多见，男女患病率之比约1:3。 可分为局限性和

16、系统性两型，前者局限于皮肤，后者常可侵及肺、心、肾、胃肠等器官，病程呈慢性经过。 病因和发病机制（一）局限性硬皮病可能与遗传、外伤或感染有关。（二）系统性硬皮病可能与自身免疫和血管病变有关。 硬皮病的发病机制可能为在致病因子作用下真皮及内脏器官成纤维细胞活化，合成过多胶原，导致皮肤或内脏器官的纤维化。局限性硬皮病临床表现1斑状硬皮病又称硬斑病： 淡红色水肿性斑片 皮革样硬度变薄、萎缩，色素沉着。 不累及筋膜。 皮损多发时称为泛发性斑状硬皮病。 局限性硬皮病临床表现2线状硬皮病： 多累及儿童和青少年。线状带状红斑，发展迅速，早期即发生硬化。可累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜。皮肤、皮下组织和颅骨的

17、萎缩，呈刀劈状，可伴脱发，称刀砍状硬皮病。系统性硬皮病（二）系统性硬皮病又称系统性硬化症，为累及皮肤和内脏多系统多器官的硬皮病，多累及中青年女性。 临床分为肢端型和弥漫型两型。 系统性硬皮病 肢端型多先有雷诺现象，硬化自手、面部开始，进展慢。 弥漫型占系统性硬皮病的5，一开始即为全身弥漫性硬化，无雷诺现象及肢端硬化，进展快，预后差。系统性硬皮病临床表现1前驱症状 ：雷诺现象、关节痛、不规则发热、体重减轻等。 雷诺现象：遇冷 白 紫 红。2皮肤黏膜损害： 面部和双手最先受累，病程可分为水肿期、硬化期和萎缩期。系统性硬皮病临床表现1）手部：腊肠样或呈爪形。2）面部：假面具脸。 系统性硬皮病临床表现

18、3、血管损害 ： 血管内膜增生、管腔狭窄。4、骨关节和肌肉损害： 关节发生对称性疼痛、肿胀和僵硬；近端肌无力和肌痛，晚期可出现肌肉萎缩。5、内脏损害： 半数以上患者可累及消化道，出现间质性肺炎和肺纤维化等多种病变，常为系统性硬皮病的主要死因。CREST综合征皮肤钙化（calcinosis cutis）雷诺现象（Raynauds phenomenon）食管功能异常（esophageal dysmotility）肢端硬化（sclerodactyly）毛细血管扩张（telangiectasia） 此型患者较少发生肾脏和肺部损害，预后较好。实验室检查1、局限性硬皮病一般无实验室检查异常，少数播散性硬斑病可有嗜酸性粒细胞升高。2、系统性硬皮病有多种实验室检查异常，可有贫血、血沉加快、尿蛋白阳性等。90患者ANA阳性（多为核仁型），抗Scl-70抗体是系统性硬皮病的标志性抗体；伴发雷诺现象者多可检测到抗U1RNP抗体；抗着丝点抗体为CREST综合征的标志性抗体。组织病理 早期真皮中、下层的胶原纤维束肿胀和均质化； 以后胶原纤维束肥厚硬化，血管壁内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，附属器明显减少甚至消失； 晚期表皮萎缩，真皮胶原纤维增厚可达汗腺，真皮深层和皮下组织可有钙质沉积。鉴别诊断 斑状