良性淋巴组织增生与淋巴瘤鉴别诊断课件

1、良性淋巴组织增生性病变 一诊断困难与误诊率高的原因：1. 淋巴网状组织简称淋巴组织组成细胞和功能的特殊性其由免疫活性细胞组成。 2. 淋巴组织受到抗原性刺激后产生反响性增生，组织学复杂多变 3. 产生假恶性征象： 1 正常的组织结构的紊乱。 2 免疫母细胞、组织细胞等大细胞 增多易误为HL的R-S细胞。 3 滤泡外核分裂象增多易导致恶性 的思路。 一、误诊原因 4. 淋巴组织缺乏上皮组织基底膜，肿瘤变不易识别。 5. 淋巴瘤细胞形态与对应的正常细胞相似性明显，增加良恶性识别的困难。一、误诊原因二、良性淋巴组织增生性病变共同组织学特征 一反响性增生的组织学类型 二 倾向诊断反响性增生的根本特征三

2、对反响性增生中假恶性征象的 正确认识 一淋巴组织反响性增生的组织学 类型：Reactive hyperplasia, RH 1.淋巴滤泡增生型； 2. 滤泡外淋巴组织增生型； 3. 窦性组织细胞增生型； 4. 免疫母细胞增生型； 5. 组织细胞增生型； 6. 纤维增生型。 滤泡增生副皮质增生窦组织细胞增生混合性增生二倾向诊断反响性增生的根本特征1、以成熟浆细胞为标志2、以小淋巴细胞为主的组成细胞多样性组织学3、B淋巴细胞免疫反响存在的普遍性三对反响性增生中假恶性征象的 正确认识1 RH组织结构的暂时性紊乱，不是破坏，抗原 刺激消失后可以复原淋巴窦闭合等2增生大细胞在淋巴结正常结构根底上散在，无

3、异型性。3、核分裂相增多：核分裂增多只能反响淋巴组织增生活泼，不能依靠核分裂多少来确定良恶性。4、小血管增生与分布特点： 毛细血管后微静脉增多，内皮细胞肿胀。可见1-2个核仁。5、不突破包膜6、特殊病史。三、常见非肿瘤性淋巴结疾病一以滤泡性模式为主的淋巴结病变1、非特异性反响性滤泡增生 淋巴滤泡增多，增大，大小不等，可相互融合成不规那么形滤泡边界清楚生发中心增生活泼，可见星空现象外套层可增厚，与生发中心截然分界副皮质区 可见毛细血管后微静脉增生，髓索含有大量浆细胞。滤泡性淋巴瘤1瘤性滤泡由异型的中心细胞或中心母细胞单一或混合组成1由中心细胞与中心母细胞、巨噬细胞混合组成，色淡2瘤性滤泡缺乏套区

4、与残留淋巴组织分界不清2一般均有套区3瘤性滤泡无或极少有巨噬细胞3除免疫衰退滤泡，多见巨噬细胞4瘤性滤泡可侵犯包膜外。4无5Bcl-2瘤性滤泡阳性5 Bcl-2生发中心阴性6IgH.Bcl-2克隆性基因重排阳性6IgH.Bcl-2 阴性滤泡反响性增生滤泡性淋巴瘤与反响性滤泡性增生的鉴别次要标准无星空状分布的吞噬细胞细胞成分单一中心细胞为主细胞极性消失缺乏或仅存极薄的套区淋巴结周边组织内见滤泡侵血管发育异常的滤泡中心细胞，如印戒样细胞，胞浆内小滴滤泡间组织中见非典型细胞主要标准： 遍布密集排列的滤泡，根本不见滤泡间区域经典性滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤的诊断在余下的20%病例，至少要求3条次要标准，

5、并按需要加做辅助检测确诊良性滤泡瘤性滤泡良性滤泡进行性生发中心转化瘤性滤泡交界性滤泡滤泡性淋巴瘤与反响性滤泡增生的鉴别：辅助手段Bcl-2免疫染色 对两者的鉴别很有帮助 正常：除了滤泡中心细胞，T和B细胞均呈阳性 在滤泡中心寻找有无阳性细胞：假设阳性那么支持淋巴瘤的诊断 潜在陷阱：有些RFH病例的滤泡中有许多反响性小T细胞Bcl-2+：同时标记CD3进行对照分析滤泡增生：bcl-2 滤泡增生：bcl-2 bcl-2 反响性增生-滤泡性淋巴瘤+确定良恶性记 住 滤泡性淋巴瘤 Bcl-2蛋白可阴性！2、类风湿性淋巴结炎1淋巴滤泡增生，从皮质到髓质，生发中心外套层增厚2间区可见成片浆细胞3淋巴窦扩张

6、4)临床有发热、贫血，血清学证据。3、巨大淋巴结增生症Castleman病 临床表现为无病症的孤立的淋巴结肿大，直径3-7厘米，纵隔最多见，其次肺门、颈部。 组织学可分为两型： 透明血管型 浆细胞型 按累及部位: 局限性和系统性 透明血管型： 1)淋巴结内均匀一致的分布大小相近的小滤泡 2滤泡中心变小，由透明变性的小动脉穿入，形成特征性“洋葱样的同心圆结构。 3外套层明显增厚，小淋巴细胞呈同心圆排列。 4间区毛细血管增加，有免疫母细胞及浆细胞浸润 5淋巴窦大局部消失 浆细胞型： 滤泡的“洋葱样改变不明显，间区的浆细胞增生和浸润显著，细胞间可见较多玻璃样变的增生小血管透明血管型Castleman

7、病Castleman病鉴别诊断1、与套细胞淋巴瘤鉴别2、与滤泡细胞性淋巴瘤、胸腺瘤鉴别 胸腺瘤有上皮细胞巢并伴有鳞状细胞分化，不见浆细胞浸润和小血管增生3、浆细胞型需与髓外浆细胞瘤鉴别Kikuchi淋巴结炎1970年由M.Kikuchi首次描述病因不明，病程呈自限性至今仍对之认识缺乏，常被误诊为淋巴瘤Kikuchi淋巴结炎：临床特征性别：女性男性年龄：常为年轻人平均年龄25.5岁种族:东方人较西方人更多见病症:颈部孤立性淋巴结肿大,有时在其它部位出现类似病症罕见病症:全身淋巴结病或累及结外(如皮肤,唾腺)Kikuchi淋巴结炎:临床特征常表现为发热，病人的一般情况良好病人可能由类似感冒的综合征

8、发病发热可被解热镇痛药控制，但不能被抗生素控制偶尔某些伴有系统性综合征的严重病例须用激素治疗Kikuchi淋巴结炎：经典的实验室指标血沉加快淋巴细胞增多伴非典型淋巴细胞中性粒细胞减低Kikuchi淋巴结炎：自然病程通常80%的病例于2月内可自然消退，极少数病例可能要数月至一年，淋巴结病才能消退复发率：4%伴有多系统累及的病例可死亡Kikuchi淋巴结炎：为什么常被误诊为恶性？组织内可出现许多激活的大淋巴样细胞多数为T细胞系，很象大细胞淋巴瘤增生的组织细胞易误诊为非典型淋巴样细胞淋巴瘤！Kikuchi淋巴结炎：病理淋巴结几乎总是小于2cm见多个明显的呈圆形、不规那么形或楔形的融合、淡染的核碎裂区

9、伴/不伴凝固性坏死常伴淋巴结周围炎星空状背景是由于散在的组织细胞和免疫母细胞所致Kikuchi淋巴结炎：核碎裂区的细胞成分小淋巴细胞很少核碎屑新月形组织细胞具有核或胞浆碎片具有扭核的组织细胞伴/不伴泡沫状组织细胞浆细胞样单核细胞免疫母细胞几乎都是T细胞系，可能具有不规那么的折叠核Kikuchi淋巴结炎：病理很少混有中性粒细胞核碎裂区的免疫组织化学 -极少B细胞 -中等量的毒性T细胞CD8CD4 -许多组织细胞PGM1/CD68+可能有楔形的少细胞修复区Kikuchi淋巴结炎的新进展？Kikuchi淋巴结炎及狼疮性淋巴结炎中，坏死区绝大局部巨噬细胞显示CD68+和MPO+浆细胞样单核细胞MPO其

10、他类型的淋巴结炎中未发现MPO+的组织细胞这种病变中的组织细胞的特殊形式：是外周血单核细胞源性？此种特性有助于该疾病的诊断当你欲诊断大细胞淋巴瘤，假设发现以下病变应疑心是Kikuchi淋巴结炎明显的核碎裂非膨胀性的片状淋巴结累及非单一性淋巴样成分膨胀性结节大细胞淋巴瘤Kikuchi淋巴结炎 淡染的非膨胀性病灶Kikuchi淋巴结炎确实诊重新评估大细胞的分布：限于非膨胀性淡染区分析细胞成分 -新月形组织细胞和核碎屑 -具扭核的组织细胞 -大淋巴细胞 -许多浆细胞样的单核细胞免疫组化 -多量CD3+阳性细胞，很少CD20+细胞 -多量CD68+细胞常MPO+当出现以下临床病症时临床应疑心Kikuc

11、hi淋巴结炎年轻女性东方人孤立性颈部淋巴结肿大临床一般情况良好血沉加快轻度的中性粒细胞减少淋巴瘤误诊为Kikuchi淋巴结炎当出现以下病症或组织学特征时诊断为Kikuchi淋巴结炎可能是错误的 -淋巴结直径2cm -无光泽的淋巴结 -明显的系统性综合症 -淋巴结结构完全消失 -病灶呈膨胀性 -单一细胞成分增生传染性单核细胞增生症大淋巴样细胞显著增多易被误诊为淋巴瘤 假设误诊为淋巴瘤，年轻患者将接受不必要的毒性化疗，产生灾难性的后果造成医疗纠纷的隐患传染性单核细胞增生症是由于EBV感染所致的自限性淋巴组织增生疾病东方人较西方人发病率略少最常发生于大学生病症：发热、扁桃体炎、咽炎、淋巴结病和全身不

12、适通常1-3周后好转 传染性单核细胞增生症：外检标本的来源因发热和淋巴结病变行淋巴结活检？淋巴瘤肿大的扁桃体破裂的脾脏 传染性单核细胞增生症最严重的并发症就是进行了活检 传染性单核细胞增生症：病理组织结构局部或完全消失剩余的生发中心常出现坏死淋巴结：髓窦明显并见大淋巴样细胞扁桃体：明显的溃疡和坏死脾脏：红髓扩张，并被多量淋巴样细胞充填，见血管壁的浸润和纤维间隔见许多大的激活了的淋巴样细胞传染性单核细胞增生症可见R-S样细胞双核的免疫母细胞毒性T细胞增生，杀伤EBV+的B细胞 EBV+的B细胞大量增生机体有效地控制了增生的B细胞BTEBVBBBBBTTTTTTTTBBBBBBBBTBTTTBBB

13、传染性单核细胞增生症：免疫表型早期B细胞增生为主，后期B细胞和T细胞均增生，最后那么以T细胞增生为主B细胞显示CD20和/或CD79的非一致性性表达：Ig表达呈多克隆性T细胞通常表达CD8和细胞毒标志CD30表达阳性程度不一CD20免疫母细胞明显增生时,以下特征倾向良性病变年轻患者有剩余的正常的淋巴组织结构，如有局部髓窦的存在生发中心的坏死大细胞缺乏明显的异型性大细胞出现多形性，伴明显的浆母细胞和浆细胞分化B细胞谱系免疫组化对伴有大量免疫母细胞增生性病变的定性倾向反响性病变大B细胞淋巴瘤可能为反响性病变或T细胞淋巴瘤呈大B(CD20+)和T(CD3+)细胞混合性;如果有多量B细胞,呈CD20非

14、一致性表达大细胞呈CD20+强度一致的阳性表达绝大多数大细胞呈CD3+CD20在大细胞的非一致性表达应考虑到如下病变 -传染性单核细胞增生症或反响性免疫母细胞增生 -经典型霍奇金氏淋巴瘤 -移植后淋巴组织增生性病变多形型罕见大B细胞淋巴瘤有CD20的非一致性表达传染性单核细胞增生症的诊断有必要对该病引起高度重视对任何年轻患者，当根据形态学观察疑心是大细胞淋巴瘤时，应非常慎重，要考虑到传染性单核细胞增生症的可能如何确诊或推翻传染性单核细胞增生症的诊断免疫组化 -CD20寻找非一致性表达 -CD3有些大细胞可阳性：常为毒性细胞 -、寻找多克隆性表达 -EBV-LMP1很多细胞呈阳性，阳性见于细胞膜和高尔基区；常集聚于坏死中心周围EBEREBV编码的RNA原位杂交：阳性细胞散