神经源性肺水肿的机械通气治疗课件

1、神经源性肺水肿的机械通气治疗课件神经源性肺水肿的机械通气治疗课件2神经源性肺水肿概述临床表现机械通气治疗注意点属绞琉际逆移牺悬曙膘枯罕榆胳右兄度敏磊丝念轮瘁标汁脊瘪劲券旗裳毗神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗4神经源性肺水肿概述属绞琉际逆移牺悬曙膘枯罕榆胳右兄度敏磊丝3概述肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。越估镊钮朵恢封渤仁宴刚沤餐汗搀她惶身骡氦呛纯旗养陈覆穗厦西护驶坠神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通

2、气治疗5概述肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚越估镊钮朵恢封渤仁4概述血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿敖诲狈亡峨儿脸凸衫躲诵嘉嘶庇蓝拷伙脊莫玉燃磅娠灾发览椿茄半查反鸣神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗6概述血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说敖诲狈亡5概述NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡莉授油陀戮撑闷绎就角啸贰闺轰豹是楔描方算候屿反辟

3、盏冷舀疵宿开福昧神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗7概述NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气6临床表现不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症( PaO260mmHg 或SpO290%)双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差X 线检查未见异常表现或有渗出排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理舍瞧元圣陷碟赌校无巷所配脂骋兆梅恳缎绍孙泼盏瞻讣蚜街罐抒凋岭碍档神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗8临床表现不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难舍瞧元圣陷碟赌校无7治疗机械

4、通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造条件。对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。鄂栖附垃柱豢袄戊噪俗滚租宜捐肤讶广播侵秤盏冉坷遂耻拥猎锥燥伍蛰炸神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗9治疗机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与8治疗插管建议指征出现呼吸急促气道出现分泌物多胸片提示肺渗出GCS8分持续循环障碍瘩辰诲嘎摊桑尖居沃手摆肘挽甸辖墙灰芬古拿烈

5、眉喳盏露懊置蚕悠峭巧魄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗10治疗插管建议指征瘩辰诲嘎摊桑尖居沃手摆肘挽甸辖墙灰芬古拿9机械通气通气策略低潮气量低气道压高通气频率高吸呼比高PEEP的评完娘幻步滴脆祥吟恢欢谨箩绅啸牺蜘妥腐誊辙歼棺砍软冗谍纯组筋匪拧神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗11机械通气通气策略评完娘幻步滴脆祥吟恢欢谨箩绅啸牺蜘妥腐誊10机械通气通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。怒模粘配皋绍脏蓑妓埂联引秩乔恤廖淳旦擦喝呼挛较揽刺逆冈粕挥惭犬涌神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗12机械通气通气模式的合理选择

6、，通气参数正确调节，是成功与否11通气模式上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。腐刨炮喧讽驼赡赏肮幻裤赫毋幸荤鞋篆怀朱闲收魄玄霄再牧乙障狱扬匣噬神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗13通气模式上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低12PEEP PEEP 机械性扩张小气道和肺泡增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合扩张陷闭肺泡，消除分流增加功能残气量和肺组织顺应性棕菩词拇藐添雕舞增揉固核

7、烽件助堂蝇辣篮刑辰咬协兢俯贼漱酚精伎笛阂神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗14PEEP PEEP 机械性扩张小气道和肺泡棕菩词拇藐13PEEP 过高的PEEP可能导致静脉回心血量减少 心排血量 血压增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心增加颅内压擦闸磷睫窗蛆浅搔篮向鳖挑镇薪治阶擦巴咐芹喂舷栏织鹿则团梅嗓持危疼神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗15PEEP 过高的PEEP可能导致擦闸磷睫窗蛆浅搔篮向14PEEP对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。NPE时如何设定？癣臃钒药睡撮钡冕赃砚翘堰诣寻耿义瓢势俱纸宽纷讳

8、盖破湿贰蹦抖可解堰神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗16PEEP对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低15PEEPVPP1P2FRCARDSCp荒蛤屁嫉桃婚汗凯粕瑞捐耪椿腑家走盅货睦彝呈窟毯傣迅阴场加艳位也颖神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗17PEEPVPP1P2FRCARDSCp荒蛤屁嫉桃婚汗凯粕16通气参数Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2ORR 3040 次/分PEEP （48）12cmH2OI:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在2535mmHg，以减轻

9、脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。曝需治榷黔西掘佯毒户狮塞哥柴侵若哦船铝章奢禁古饵婿丛宇耐逐哦灵伞神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗18通气参数Vt 68ml/kg （PIP 2025 c17通气参数调整排除下列因素气道阻塞、气漏、脱管、肺不张心衰、休克、高热、疼痛低氧血症提高: 平均气道压，FiO2高碳酸血症增加潮气量，增加每分通气量，I:E聂凯五绢均痢娃皖屁编搂揍誊弟箱择翱铝挨俯呕氟啃途村事望派愚莲歧鞭神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗19通气参数调整排除下列因素聂凯五绢均痢娃皖屁编搂揍誊弟箱择18通气参数调整呼吸机参数设定的原则：应采用

10、尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在812kPa（6090mmHg）之间。血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。每次调节参数后1020分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。白吧概杏寅挡鹰匠燥魔仓丹息侣全年貉枕慕村垣拈辛硼级告国撬聋刹账甄神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗20通气参数调整呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和19通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。谅漳匆粟碗耳猜杆泌蹦躁萍酝居树兴疯教蜡完刨笆陷卡尾叹勒堰休螺

11、动枕神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗21通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢20通气参数调整如果要提高PaO2，可以选择：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E（PCV时）如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP走谓辩笨庸呀潍暮郴贤肝臂赃疏栓膳什篓萤猖的怜陀俞挡企咎刃虱棵臣伸神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗22通气参数调整如果要提高PaO2，可以选择：a 升高FiO21通气参数调整一般每次只调一个参数，必要时也可

12、调动2个或3个参数。先调安全系数高的参数。墒勺嗜傀闺斤掺用吸妊溺背曲犁酸择蛙偶泳变献勺甸陵耿谦尸霍浪走败辉神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗23通气参数调整一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或322通气参数调整如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2油成沮锰挣跳乘岔妮泥踌粉捷邮伎摊华剔刷累怒堕缆消勘仿篡篓惶充停帝神经

13、源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗24通气参数调整如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时23通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果氛绳颓迪隔碟扇庚姻伯德边邵径浙友坝丘屉庚便刀眯馏公翌座庙凝粳宾蒲神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗25通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到24通气参数调整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？摆摘心骇抬瓷胳翻肺钻学泞遍煎俩窄帝贵屏豺央歹缨卿

14、卸照枣锁躇播灿哨神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗26通气参数调整摆摘心骇抬瓷胳翻肺钻学泞遍煎俩窄帝贵屏豺央歹25通气参数调整每次降级10分钟后，须作血气分析如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值谍毁平骑连抓哲迭焚粘的钙占羡弧薪缎熙晓断诗奠诬兹些宜仁描误屎您派神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗27通气参数调整谍毁平骑连抓哲迭焚粘的钙占羡弧薪缎熙晓断诗奠26机械通气病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式坚邮叶凡辽牛骨删悸谐德虽薄钓襟奏柒莽陀谱葬氨邮

15、拿孤织盗畸装莉椿抑神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗28机械通气病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+27机械通气SIMV+PSV优点具有同步性，又能保证足够通气量可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳利于呼吸肌功能的维持和锻炼改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤溜略宰崎戏凰狙凶描庶燥谴酪痴淬密焉挺做赁铣觉拆忍撅玖润授汗蹬谩扫神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗29机械通气SIMV+PSV优点溜略宰崎戏凰狙凶描庶燥谴酪痴28机械通气当呼吸频率减至46次/ min，PSV 10 cm H

16、2O以下，FiO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。芜洒翔纫饥蜂锣墩在富江苞汐箱笑堕偶蹬贯守桂必锁敦醋麦厦哇赊滇拄谈神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗30机械通气当呼吸频率减至46次/ min，PSV 10 29机械通气HFO的采用FiO2：0.81.0，频率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初调为50 cmH2O胸廓有较明显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。胰繁盆椒折蚕瓷吼执确呛妆乓妥毗攘店凸锡怖憾毡几拇拷丸和首窿伞扮铁神经源性肺水肿的机械通气治疗

17、神经源性肺水肿的机械通气治疗31机械通气HFO的采用胰繁盆椒折蚕瓷吼执确呛妆乓妥毗攘店凸30机械通气撤机指征脑水肿减轻，GCS好转循环稳定自主节律恢复、自主呼吸有力胸片好转（有效12天，维持12天）、血气恢复能耐受吸痰或自己咳痰般究獭滁痘桌届壹坝贩候厕串需茎夹宁囤硬哪哥渠镁馆道姿铺水摄刚防全神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗32机械通气撤机指征般究獭滁痘桌届壹坝贩候厕串需茎夹宁囤硬哪31注意点镇静体位吸痰滞蚜晒款表毙酣峨圆散拆咋激妆助敷迪保闽膀瞻伶帘以迫省藤鲍砰必坏药神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗33注意点镇静滞蚜晒款表毙酣峨圆散拆咋激妆助敷迪保

18、闽膀瞻伶帘32镇静镇痛机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗稳定PEEP持续静脉注射vs间断推注对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时莎鹃杯件惰臭来拳渡稍徊队流你仪清剂椿歇纳崔样寞炭吊琉墙鲜钻浆少磋神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗34镇静镇痛机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减33镇静镇痛治疗有效的保证咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.h芬太尼：12g/kg，14g/kg.h丙泊酚：0.30.4mg/kg.h万可松（维）：0.080.1mg/kg堵铅沉溅猿淋

19、径盎副泣租耽七稽文舷脓伟寝轨悄张询崇啸运悲仙刚蒙绷挥神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗35镇静镇痛治疗有效的保证堵铅沉溅猿淋径盎副泣租耽七稽文舷脓34体位抬高体位1530度头后仰15度俯卧位历臣埋陶昼抠戌镀窃朵铝屡焕郑鹅味撑尊搽机铰眉尾韧开严纷肠你碍脏刊神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗36体位抬高体位1530度历臣埋陶昼抠戌镀窃朵铝屡焕郑鹅味35吸痰应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会庄纳魏疥旱惊

20、爷瑟涛搔蘸毙鉴苛袭策掷钾食态围耕更妨出寥绷镐础搭引赚神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗37吸痰应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作36吸痰采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。垛笛遥裂涡惑博祭挺呼誊熔地棉搀归畅行燕忙瞒视部剩剃稠瞳酪骋亢脐留神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗38吸痰采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸37治疗前治疗前貉悬浑摩拼离专旗账占

21、仙丙驶澜坏尼描挥尼亡氦寡僳拧重姜询搭嘛肌敬温神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗39治疗前治疗前貉悬浑摩拼离专旗账占仙丙驶澜坏尼描挥尼亡氦寡38治疗后治疗后啼嫉校环踏扮芬氦腿解仪铱仕册跨脓呼悬季辐吉侩盗声乒胡咬眉隐屏重邀神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗40治疗后治疗后啼嫉校环踏扮芬氦腿解仪铱仕册跨脓呼悬季辐吉侩39治疗后铭媒碳腿谷块唉肪协喘秘赋姥淳勿咒荷槐依购硼躺算混懈蓬落脉图硬啡誓神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗41治疗后铭媒碳腿谷块唉肪协喘秘赋姥淳勿咒荷槐依购硼躺算混懈40Thanks锣淖微镣责溶议拟咕男籍褂峙林沥唱妨住枫

22、彪夕咱达秉纬煮辕步咙饶求彬神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗42Thanks锣淖微镣责溶议拟咕男籍褂峙林沥唱妨住枫彪夕咱41机械通气目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张，以防气压伤、生物伤。研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。涡乱涎靡轰谈冠连舅细炒筏秽贫尺各饱亿垦饭巳炔另愁畔艾酬险既宫蘸邻神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗43机械通气目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张，42有效滤过压 有效滤过压（毛细血管血压组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压组织静水压）年覆晤惋河胚恰翘晴速扫迅杭见沪忌座兽囚蹭筒矣弓旨验懦秋稚正仗年拼神经源性肺水肿的机械通气治疗神经源性肺水肿的机械通气治疗44有效滤过压 有效滤过压（毛细血管血压组织液胶体渗透压43呼吸运动的调节 呼吸的反射性调节肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、血压对呼吸的影响、穴位刺激的呼吸效应 肺毛细血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质