结核诊断与治疗讲诉课件

1、结核诊断与治疗讲诉课件结核诊断与治疗讲诉课件 流行调查结核杆菌引起的慢性传染性疾病；患病率相当高：717/10万/年(1979);550 /10万/年(1984,中国);523 /10万/年(1990);死亡人数最多的传染病,13万/年; 流行调查结核杆菌引起的慢性传染性疾病； 流行调查15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，传染性肺结核患病率下降明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。 流行调查15岁及以上人群肺结核的患病率由2 流行调查肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约

2、为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。 流行调查肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患肺结核流行新趋势 1.城市与农村两极分化； 2.AIDS对肺结核：火上浇油！ 3.耐多药结核菌 -1993年WHO宣布：紧急状态！肺结核流行新趋势 我国现状发病率及病死率列传染病第二位；唯一单设病种的医院。 我国现状发病率及病死率列传染病第结核病诊断方法临床症状胸片、CT；结核菌 PPD 准

3、确性低！ 晚结核病诊断方法临床症状 结核菌属分支杆菌属，生长缓慢； 分人型，牛型，鼠型。 结核菌属分支杆菌属，生长缓慢； 结核菌分枝杆菌：结核杆菌 麻风杆菌 非结核分枝杆菌抗酸染色：加热染红酸脱色-红色 无色:细菌 抗酸染色阳性不完全等同于结核菌！结核菌分枝杆菌：结核杆菌 结核菌结核菌 结核菌生物特点1.生长慢：生长成菌落需要46周；2.生长条件：需氧；3.抵抗力：阴湿环境下生存5个月以上.以下条件可以杀灭： 爆晒2h； 紫外线20min; 煮沸5min; 70%乙醇2min 结核菌生物特点1.生长慢：生长成菌落需要46周；流行环节 1，传染源：尤其涂阳患者 2，传播途径：呼吸道 飞沫；含菌尘

4、埃； 3，易感人群：人种；胖瘦；青年； AIDS；糖尿病；激素；劳累 大学生已成为明确的高发人群！ 我市胜利学院去年群发。 集体生活 营养不足 高度紧张流行环节 1，传染源：尤其涂阳患者 易感人群易感人群 非易感人群 非易感人群结核病的发生与发展原发型肺结核继发型肺结核 原发灶肺外播散愈合99% 干酪性肺炎结核性胸膜炎血行播散型肺结核 浸润型结核球 结核性胸膜炎血行播散性肺结核干酪性肺炎空洞 慢性纤维空洞型肺结核 结核病的发生与发展原发型肺结核继发型肺结核 原发灶肺外播散原发型肺结核1.首次吸入结核菌形成的肺感染;2.主要见于儿童；3.症状轻微，多数自愈99%；4.X线：原发综合症; 5.结核

5、菌沿血行播散，潜伏! 原发型肺结核1.首次吸入结核菌形成的肺感染;血行播散型肺结核1.结核菌破溃入血管；各型肺结核均可出现。2.分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核3.急性：高热；胸片小节结：质地、大小、分布“三统一”。粟粒性肺结核 亚急性：间断低热！上肺为主的结节！ 慢性：症状隐匿；胸片小节结：钙化、纤维化，新病灶；“老中青三结合”，上肺为多。血行播散型肺结核1.结核菌破溃入血管；各型肺结核均可出现。 急性型 -粟粒性肺结核 急性型结核诊断与治疗讲诉课件病例介绍15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT 双肺小结节，WBC（-），再用抗菌药物15天，仍高热， CT 定位肺穿刺，病理

6、 :结核病例介绍15岁女性，高热40天，抗结核治疗20天无效，CT 结核诊断与治疗讲诉课件结核诊断与治疗讲诉课件继发型肺结核1.第二次感染；最为常见；2.成人；内源性为主，外源也不少见！3.包括多种形态：片状影伴空洞、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维化伴空洞；4.典型表现：上肺片状影,伴小空洞!继发型肺结核1.第二次感染；最为常见；继发型肺结核的影像表现浸润性肺结核：上肺片状阴影；空洞性肺结核：薄壁空洞；结核球：直径2-4cm，边缘齐，钙化明显；干酪样肺炎：高热，大片状阴影；纤维空洞性肺结核：老年人；治疗不力，反复恶化；空洞+纤维化+沿支气管播散灶。继发型肺结核的影像表现浸润性肺结核：上肺片状阴影

7、； 浸润性肺结核浸润性肺结核稳定期：结核球，纤维灶稳定期：结核球，纤维灶辅助检查结核菌素试验旧结核菌素试验（OT）：现已不用;结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验： 5IU皮内注射：72小时判定结果. 皮肤硬结直径；不是红斑！ (-):20mm；水泡坏死：强阳性.近期感染辅助检查结核菌素试验旧结核菌素试验（OT）：现已不用PPD(+)PPD(+)辅助检查支气管镜尤其对支气管内膜结核！活检：特征性病理改变!刷检：查结核菌辅助检查支气管镜尤其对支气管内膜结核！支气管内膜结核支气管内膜结核血沉：可快；可以不快；不能作为诊断条件！可以判断活动与否。辅助检查血沉：可快；可以不快；不能作为诊断条件！可以判断

8、活动与否鉴别诊断 肺结核亚急性，周低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但肺炎 急；天高热WBC N% 下肺片状阴影PPD（+）痰培养细菌生长病理改变抗菌药物有效鉴别诊断 肺结核肺炎 鉴别诊断 肺结核亚急性低热WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但抗结核 肺癌慢性起病咳痰，不发热WBC（-）软组织影PPD（+ +）支气管镜病理改变抗菌药物无效鉴别诊断 肺结核 肺癌鉴别诊断 肺结核亚急性低热，痰少，咯血WBC（-）上肺片状阴影伴空洞PPD（+）痰有结核菌病理改变抗菌药物无效，但抗结核有效 肺脓肿急高热，大量脓痰WBC

9、N% 下肺片阴影伴空洞，液平PPD（+）痰培养病理改变抗菌药物有效鉴别诊断 肺结核 肺脓肿结核性胸膜炎1.以胸腔积液为典型；2.好发于青年人，占胸腔积液的70左右；3.具有结核的典型表现，低热; 年轻人+发热+胸腔积液结核 不发热+胸腔积液肿瘤结核性胸膜炎1.以胸腔积液为典型；结核诊断与治疗讲诉课件 抗结核药物一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药物：对氨基水杨酸（PAS）、丁胺卡那霉素、氟喹诺酮类、卷曲霉素 、丙硫异烟胺 （1321TH）。在研药物 抗结核药物一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪在研药物 R207910Science online (2004年12月9

10、日)：介绍了一种双芳基喹啉类新药（diarylquinoline, R207910）治疗结核病的良好前景。R207910通过作用于结核分枝杆菌的ATP合成酶，在体外对敏感和耐药结核杆菌均有显著的抑制作用（MIC 0.06g/ml）；在小鼠体内，R207910的杀菌活性至少高于异烟肼和利福平一个对数级。在研药物 R207910Science online ( 在研药物 R207910用R207910替代WHO的抗结核一线药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），某些组合治疗方案能在两个月内实现完全的痰菌培养阴转。单剂量R207910的抑菌效果可以维持一个星期，与小鼠有效剂量相对应的血药浓度能够被健康志愿

11、者很好地耐受。 在研药物 R207910用R207910替代WHO的在研药物 R207910人体研究：口服易吸收；T1/2 24小时；毒性少；期临床：活性仅次于INH、RFP；在研药物 R207910人体研究：口服易吸收；T1/2 抗结核药物新药：吩嗪药：氯苯吩嗪结核放线菌N氨苄青霉素（阿莫西林、替卡西林）棒酸：对于细胞外结核菌有效； 抗结核药物新药： 抗结核药物新大环内酯类：克林霉素、阿奇霉素、罗红霉素；硝基咪唑类：PA-824，对静止期结核杆菌有杀灭作用。 抗结核药物新大环内酯类：克林霉素、阿奇霉素、罗红霉素；（一）异烟肼（INH,H）最低抑菌浓度MIC 0.020.05mg/L。1912

12、年发现，1952年证实有抗结核作用，最适剂量0.3g/d,结核性脑膜炎达0.6 0.9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，为“全杀菌剂”。约50在肝内乙酰化，黄种人80为快速乙酰化。T1/2为0.51.5小时，慢速乙酰化T1/2为23小时。（一）异烟肼（INH,H）最低抑菌浓度MIC 0.020.（一）异烟肼（INH,H）不良反应：末梢神经炎，表现为下肢冷、蚁行感，大剂量时出现，用VitB6,但应分开服用。易发生在慢性乙酰化者。肝损害：快速乙酰化者更易发生。中枢神经系统：抑制单胺氧化酶，使组胺蓄积。表现为兴奋、癫痫发作。所有精神分裂症、癫痫者慎用。少食鱼类。（一）异烟肼（INH,H）不良反应

13、：（一）异烟肼（INH,H） 异烟腙：作用较弱，中枢不良反应少。应用于精神分裂症、癫痫者。现临床应用甚少！（一）异烟肼（INH,H） 异烟腙：作用较弱，中（二）氨基糖甙类1、链霉素（SM,S）：第一种抗结核药，MIC 0.51.0mg/L，用量0.751.0g/d，对细胞外结核菌有杀灭作用，为“半杀菌药”。只在碱性环境中作用(空洞)；但脓肿则不宜应用。2、卡那霉素（KM,K）：作用仅为链霉素的一半，MIC 2.510mg/L，不良反应多，肾耳毒性大，已少用。（二）氨基糖甙类1、链霉素（SM,S）：第一种抗结核药，MI（二）氨基糖甙类3、丁胺卡那霉素（AMK）：对耐链霉素结核有效，MIC 48m

14、g/L，对非结核分支杆菌较好。4、卷曲霉素（CPM）：作用仅为链霉素的一半，MIC 18mg/L。耐药少是其优势。 单向交叉耐药性：SM-KM-AKM-CPM 不良反应：肾毒性；耳毒性，儿童慎用；过敏反应。须肌肉注射，不宜坚持！（二）氨基糖甙类3、丁胺卡那霉素（AMK）：对耐链霉素结核有（三）利福霉素类1、利福平（RFP,R）：MIC 0.020.5mg/L,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，称“全杀菌剂”。最适剂量：810mg/kg,体重50kg,用量0.6g，qd,血药峰浓度12mg/L，T1/2为25小时。须空腹应用。单独应用最易产生耐药性。（三）利福霉素类1、利福平（RFP,R）：MIC

15、0.02（三）利福霉素类2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。（三）利福霉素类2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强（三）长效利福霉素类3、利福喷丁（RFT）：作用较利福平强210倍，对非结核分支杆菌作用最强。半衰期长，达812小时，12次/周，600mg。4、利福布丁（RBT）：作用不如利福平及利福喷丁，半衰期16小时，12次/周。口服吸收差，生物利用度1220。（三）长效利福霉素类3、利福喷丁（RFT）：作用较利福平强2（三）利福霉素类5、偶氮甲基利福霉素（F22）：对结核菌作用与利福平相近；对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，2040

16、小时，1次/周。6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。7、苯并恶嗪利福霉素：作用较利福平强。8、利福霉素SV供注射用，1020mg/kg/d。（三）利福霉素类5、偶氮甲基利福霉素（F22）：对结核菌作用新利福霉素类衍生物该类药物具有以下特点： 血浆半衰期长； 对耐RFP的结核分枝杆菌具有一定的抗菌作用； 对NTM也有良好的抗菌活性； 对繁殖期和半休眠期结核分枝杆菌均有抗菌作用新利福霉素类衍生物（三）利福霉素类注意事项：1、交叉耐药性。2、共同的毒性：胃肠反应、肝毒性、流感综合症。3、类赫氏反应：发热,病灶扩大,发生率10，早期13m。4、肝损害 过敏性：用药早期，SG

17、PT明显升高； 中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！（三）利福霉素类注意事项：（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）MIC 12.5mg/L,只在酸性环境中有效；对细胞内结核菌有杀灭作用，为“半杀菌剂”，杀菌指数 0.5。剂量：2030mg/kg/d,成人1.52.0g/d,间歇用药2.03.0g/d，须分次服用或顿服。（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）MIC 12.5mg/L,只在酸（四）吡嗪酰胺（PZA,Z）不良反应：1、肝脏损害：当2g/d时出现，比较易发生。2、关节痛：促进肾小管对尿酸的再吸收，使血尿酸升高，并用利福平减轻，少食水产品。3、胃肠反应：分次应用！4、过敏反应：皮肤应避日光。（四）吡嗪酰胺（

18、PZA,Z）不良反应：（五）乙胺丁醇（EMB,E）抑菌剂，剂量1525mg/kg/d,成人0.751.0g/d。主要不良反应：球后视神经炎，与每日剂量有关，包括视力下降、视野缩小。（五）乙胺丁醇（EMB,E）抑菌剂，剂量1525mg/kg（六）对氨水杨酸（PAS,P）抑菌剂，杀菌指数 0, 剂量812g/d,口服或静脉点滴，分两次服用；须与利福平分服，间隔68小时。不良反应：多见，如胃肠道反应、肝功能损害、过敏。（六）对氨水杨酸（PAS,P）抑菌剂，杀菌指数 0, 剂量8（七）氨硫脲（TB1,T）抑菌剂，无延缓生长作用，不能间歇用药。剂量100150mg/d,分23次服，不能用于短化方案。不良

19、反应：多见，如胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，与乙硫异烟胺(1314TH)有单向耐药性。（七）氨硫脲（TB1,T）抑菌剂，无延缓生长作用，不能间歇用（八）乙硫异烟胺（1314TH）、 丙硫异烟胺（1321TH）均为抑菌剂，MIC 0.62.5mg/L，剂量1015mg/kg/d，一般成人0.75g/d,分23次服用。主要用于复治病人。不良反应：多见，胃肠道反应5070、肝损害2030、神经系统损害。（八）乙硫异烟胺（1314TH）、 氟喹诺酮类药物优点：胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复

20、制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟喹诺酮类药物优点：胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性氟喹诺酮类药物氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。氟喹诺酮类药物氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓 （九）氟喹诺酮类药物二级抗结核药物！1、氧氟沙星：MIC 1mg/L 0.30.6g/d。2、环丙沙星：MIC 1mg/L 1.5g/d，口服吸收差。有报道与利福平合用有拮抗作用，但在以后的研究中未发现拮抗，现认为：所

21、有氟喹诺酮类药物与利福平有协同或无关作用。3、左氧氟沙星：较氧氟沙星强，理论上MIC 0.5mg/L,口服易吸收 0.30.4g/d。4 、加替沙星:5 、莫西沙星: MIC更低 （九）氟喹诺酮类药物二级抗结核药物！ 新型氟喹诺酮类药物加替沙星(gatifloxacin，GAFX)：口服400 mg后Cmax值达434 gml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为298，6195和30 gml。血浆半减期长达14 h，该药MPC 值为1gml，表明其选择出耐药突变菌株的可能性也很小 。MIC值较LVFX低4倍，对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性也优于LVFX，若以4gml的浓

22、度其对快速增殖期菌群的杀菌活性与INH 相仿，并可明显增加INH 的杀菌作用，然而，RFP则抑制GAFX的活性。对于静止期的抗菌效果较弱 新型氟喹诺酮类药物加替沙星(gatifloxacin，GA 新型氟喹诺酮类药物莫西沙星(moxifloxacin，MXFX)： 与INH 相仿，其抗结核分枝杆菌的MIC值为012505gml，对耐药菌株的MIC值为2 4gml；MXFX对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星，而对静止期的抗菌效果略低。口服400 mg后Cmax值达342gml，肺泡上皮表面衬液、肺泡巨噬细胞和支气管黏膜的浓度分别为59，541和20 gml；该药MPC值为12gml

23、，AUCMPC值高达327，显示MXFX选择出耐药突变菌株的可能性很小 新型氟喹诺酮类药物莫西沙星(moxifloxacin，M（九）氟喹诺酮类药物含有加替沙星或莫西沙星的治疗方案明显比标准治疗方案或含氧氟沙星的治疗方案更有效。如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月. 加替沙星: 莫西沙星: （九）氟喹诺酮类药物含有加替沙星或莫西沙星的治疗方案明显比标（十）吩嗪类药物氯苯吩嗪：MIC 0.5mg/L，0.3g/d，对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效。不良反应多。（十）吩嗪类药物氯苯吩嗪：MIC 0.5mg/L，0.3g/（十一）-内酰胺类 与-内酰胺酶抑制剂合用时可能有

24、效，如氨苄青霉素棒酸。27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC32 mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至411 mg/L，效果增加了27倍。 （十一）-内酰胺类 与-内酰胺酶抑制剂合用时可能（十一）-内酰胺类 阿莫西林-克拉维酸 ：口服 替卡西林-克拉维酸 ：由于内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果 。（十一）-内酰胺类 阿莫西林-克拉维酸 ：口服（十二）新大环内酯类罗红霉素克拉霉素阿奇霉素 对结核杆菌及非结核分支杆菌均有效，是治疗MAC的基本药物。（十二）新大环内酯类罗红霉素（十二）新大环内酯类本类抗结核分支杆菌作用

25、最强的是罗红霉素（roxithromycin， RXM， RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素（克拉霉素）和阿齐霉素，主要用于非结核分支杆菌病的治疗（十二）新大环内酯类本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（ 新型大环内酯类药物克拉霉素(clarithromycin，CTM)脂溶性好，易透过分枝杆菌的脂质层，组织细胞内浓度高，口服400 mg后Cmax为2 gml，血半衰期为47 h。肺组织中的浓度为血清浓度的10倍，细胞内浓度为细胞外的9倍；抗敏感结核分枝杆菌菌株的MIC值为025 20 gml 新型大环内酯类药物克拉霉素(clarithromyc新型大环内

26、酯类药物阿齐霉素(azithromycin，ATM) 对结核分枝杆菌的抗菌活性较弱，MIC值为128 gml新型大环内酯类药物 复合剂 力排肺疾力排肺疾（Dipasic）：以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低 复合剂 力排肺疾力排肺疾（Dipasic） 复合剂 力排肺疾用于耐药结核病：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性；再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。用于轻型儿童结核病。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿

27、童结核病患者。 复合剂 力排肺疾用于耐药结核病：自从短程化疗问世以 其它复合剂型卫肺特（Rifater，HRZ）卫肺宁（Rifinah，HR） 这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似 其它复合剂型卫肺特（Rifater，HRZ）二、用药原则早期：疗效好；联用规律适量全程二、用药原则早期：疗效好； 联用两种以上药物联合应用，单独用药治疗是错误的。一般认为： 10*6条结核菌可能耐1种抗结核药； 10*12条结核菌可能耐2种抗结核药； 10*18条结核菌可能耐3种抗结核药。联用的主要目的：减少耐药 联用两种以上药物联合应用，单独用药治疗是错误的 规律尤其是在巩固期。用法： 强化期：头2

28、3个月 qd; 巩固期：后46个月 qod。 -用药不规律是治疗失败的主要原因! 规律尤其是在巩固期。 适量、全程适量：按国人体重给予量；全程：标准方案 1218个月，短程化疗 69个月。 INH+RFP 为短期化疗方案 INH+SM+PAS 为标准方案 适量、全程适量：按国人体重给予量； 三、应用方法两阶段治疗；顿服；间歇用药；不住院治疗；督导化疗。 三、应用方法两阶段治疗；（一）两阶段治疗目前疾控中心强化阶段（初治）：2个月，每日给药，多联合用4种药物。 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（一）两阶段治疗目前疾控中心强化阶段（初治）：2个月，每日给（一）两阶段治疗巩固阶段：4个月，每日用药

29、，可间歇用药，2种药物。 异烟肼+利福平（一）两阶段治疗巩固阶段：4个月，每日用药，可间歇用药，2种 （二）顿服 将每日剂量一次服用，达到高的血峰浓度，可提高疗效剂量依赖性抗生素。 可以顿服：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 莫西沙星 分次服用：PAS、吡嗪酰胺；剂量太大； （二）顿服 将每日剂量一（二）顿服的机制 抗生素后效应：药物与细菌接触一段时间，在药物降至MIC以下时，细菌在较长时间内不再繁殖。（二）顿服的机制 抗生素后效应：药物与细菌接触一段时间，在药 （三）间歇用药延缓生长期210天，隔日一次或每周两次，疗效同每日一次.胃肠不良反应也较大！可以间歇用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、 莫西沙星；利福喷丁； （三）间歇用药延缓生长期210天，隔日一（四）不住院治疗 指轻症结核病的药物治疗 1,疗效 ? 2,复发率 ? 3,传染性?（四）不住院治