继发性糖尿病课件

1、继发性糖尿病课件继发性糖尿病课件本讲内容继发性糖尿病的背景继发性糖尿病的分类继发性糖尿病的治疗本讲内容继发性糖尿病的背景糖尿病的分型诊断传统的糖尿病分型是按治疗分型，这种分型是否科学，能否囊括所有的糖尿病？糖尿病的分型诊断已传统的按治疗分型时代跨入了按病因发病学分型的新时代，正确合理的分型是进行治疗和开展科学研究的前提。有一大类型的糖尿病，长期以来没有得到足够的重视，导致诊断分型错误和治疗偏差，即特殊类型糖尿病。糖尿病的分型诊断传统的糖尿病分型是按治疗分型，这种分型是否科继发性糖尿病的定义 继发性糖尿病是指由于已知的病因所导致的慢性高血糖状态，糖尿病是这些病因的一种并发症继发性糖尿病的定义 继

2、发性糖尿病是指由于已知的病因所导致的慢继发性糖尿病的特点在1999年WHO糖尿病分型中属于特殊类型范畴机体存在类似2型糖尿病样的损害：胰岛细胞分泌功能障碍和胰岛素抵抗；高血糖、氧化应激作用产生过多的自由基，损害血管内皮、肾系膜细胞、视网膜细胞。原发病因祛除后，高血糖状态往往可以纠正。继发性糖尿病的特点在1999年WHO糖尿病分型中属于特殊类型问题你能够考虑到多少疾病能影响血糖吗？你能够考虑到多少药物能影响血糖吗？甚至继发糖尿病？问题你能够考虑到多少疾病能影响血糖吗？继发性糖尿病的背景继发性糖尿病的分类继发性糖尿病的治疗本讲内容继发性糖尿病的背景本讲内容继发性糖尿病或糖耐量受损的分类内分泌疾病

3、生长激素分泌过多性疾病 糖皮质激素过多（库欣综合征） 儿茶酚胺过多（嗜铬细胞瘤） 甲状腺功能亢进症 胰高血糖素瘤药物、化学制剂和毒素遗传综合征胰腺疾病 胰腺炎 胰腺切除 胰腺肿瘤 囊性纤维化 血色病继发性糖尿病或糖耐量受损的分类内分泌疾病药物、化学制剂和毒素有胰腺疾病引起的继发性糖尿病见于：A.急/慢性胰腺炎B.胰腺创伤或切除术后C. 胰腺肿瘤D. 胰腺囊性纤维化E.血色病有胰腺疾病引起的继发性糖尿病见于：A.急/慢性胰腺炎B.急性胰腺炎：糖代谢紊乱的严重性和持久性与胰腺损伤程度有关常常导致“一过性”高血糖，通常3-6周消失发生机理与胰腺急性炎症直接导致胰岛细胞功能受损、应激反应、胰高血糖素过

4、度释放有关急性胰腺炎：慢性胰腺炎：常导致胰腺组织发生严重损伤和坏死，一些患者需要终生使用胰岛素胰岛细胞受损较细胞受损更为严重，使/细胞比例由正常的1：2变成2：1当胰岛细胞的数目40%时，发生胰岛素分泌缺陷，最终导致糖尿病。慢性胰腺炎：胰腺创伤/切除术后： 糖代谢紊乱的严重性与胰腺受损的程度或切除的范围有关， 胰腺切除范围大者或全胰腺切除者需要终身使用胰岛素替代治疗。胰腺癌： 糖尿病与胰腺癌的关系不很清楚，糖尿病仅是胰腺癌的继发症状之一。胰腺癌病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如：腹痛、黄疸、出现之前先患糖尿病，并伴有消瘦、血糖波动大、可被误诊为2型糖尿病。胰腺创伤/切除术

5、后：囊性纤维化 在白种人中是最常见的常染色体隐性遗传病之一，导致慢性进展性肺脏疾病和胰腺功能不全。有报道胰腺囊性纤维化的承认患者中达50%发生IGT或糖尿病。糖耐量异常的程度也依赖与其他附加因素，如营养不良、感染和肝功能异常等血色病 是最常见的常染色体隐性遗传病，男性是女性的3-5倍，女性因月经血液丢失和妊娠，铁累积并不显著，铁沉积主要发生在肝脏、胰腺、肾上腺、腺垂体、心肌和骨骼肌的实质细胞中。 异常的糖耐量发生在75-80%的血色病患者中，这些患者中50-60%患有显性糖尿病。 囊性纤维化内分泌系统疾病引起继发性糖尿病常见于：生长激素分泌过多性疾病糖皮质激素过多（库欣综合征）儿茶酚胺过多（嗜

6、铬细胞瘤）甲状腺功能亢进症胰高血糖素瘤内分泌系统疾病引起继发性糖尿病常见于：升糖激素的共性减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解促进肝糖原异生促进脂肪组织分解，FFA升高，为肝糖原异生提供底物相互有促进和协同作用病因祛除后血糖可恢复正常升糖激素的共性减少肝糖原和肌糖原合成，刺激糖原分解生长激素分泌过多的糖尿病肢端肥大症：腺垂体腺瘤过多分泌GH，糖耐量异常在这类患者中很常见，较糖耐量异常更常见的是胰岛素抵抗，以及对外源性胰岛素反应的显著减弱。也有可能同时伴存2型糖尿病，特别是这些患者成功治疗了肢端肥大症后糖尿病仍持续存在时。生长激素分泌过多的糖尿病肢端肥大症：腺垂体腺瘤过多分泌GH，生长激素生理水

7、平的生长激素可刺激胰岛细胞，引起胰岛素分泌，加强葡萄糖的利用；过量生长激素则抑制葡萄糖的利用，产生相反的效果；生长激素长期使用将导致胰岛细胞由于过度刺激而衰竭，胰岛素反而减少；生长激素刺激mRNA形成，可能产生某种抗胰岛素物质；生长激素使脂肪酸增多，脂肪酸可减少葡萄糖的消耗，故使血糖趋于升高，出现所谓生长激素生糖作用。严重时出现糖尿病。生长激素生理水平的生长激素可刺激胰岛细胞，引起胰岛素分泌，皮质醇增多症皮质醇增多症是肾上腺疾病中最常见的一种，由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质醇）所致。糖皮质激素：促进蛋白质分解，抑制其合成，可使分解出来的氨基酸转移至肝脏，加强糖异生过程

8、。同时肾上腺皮质激素有抗胰岛素作用，并使胰岛素与其受体结合受抑制，使外周葡萄糖利用减少，使血糖升高。皮质醇增多症皮质醇增多症是肾上腺疾病中最常见的一种，由多种原类固醇糖尿病类固醇糖尿病是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮质过度分泌或外源给予)所导致的一种糖代谢障碍.内源性：库欣综合征(ACTH依赖性或非依赖性)患者由于肾上腺皮质过度分泌GC外源性：由于GC具有减轻感染性和非感染性炎性反应，减少渗出，免疫抑制，抗休克，抗毒素等药理作用，被广泛应用于治疗免疫系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统的疾病等。GC的药理特性恰是一把“双刃剑”，在发挥治疗作 用的同时，也可能产生一系列副作用如并发糖尿病、

9、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡等。 类固醇糖尿病类固醇糖尿病是指由于体内糖皮质激素过多(肾上腺皮嗜铬细胞瘤肿瘤组织产生过量的儿茶酚胺：在体内可使肝糖原和肌糖原加速分解，并可促进糖原异生。抑制胰岛素释放及对抗外源性或内源性胰岛素降血糖的作用，使血糖升高。一般空腹血糖高于正常者占60%左右，发作期更高，可有糖尿；25%30%有糖耐量异常，肿瘤切除后血糖可恢复正常。嗜铬细胞瘤肿瘤组织产生过量的儿茶酚胺：甲状腺功能亢进 甲状腺激素能够促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并能增强肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇和生长激素的生糖作用，因此，甲状腺激素有升高血糖的趋势；甲亢使糖代谢受影响，可在非

10、糖尿病者中造成餐后血糖升高和糖耐量减低。甲状腺功能亢进 甲状腺激素能够促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖胰高糖素瘤胰高糖素瘤为分泌胰高血糖素的胰岛细胞肿瘤。肿瘤产生过多的胰高血糖素。由于胰高糖素的糖原分解和糖异生作用，患者常有轻度糖尿病或糖耐量异常，可用饮食控制和口服降糖药物治疗，少数需胰岛素治疗，无发生酮症酸中毒现象。胰高糖素瘤胰高糖素瘤为分泌胰高血糖素的胰岛细胞肿瘤。肿瘤产内分泌疾病内分泌疾病升糖激素高血糖发生率甲状腺机能亢进甲状腺激素IGT 3050%皮质醇增多症糖皮质激素IGT 75-80%DM 10-15%嗜铬细胞瘤儿茶酚胺IGT 30 %肢端肥大症生长激素IGT 60-70%DM 10

11、-30%内分泌疾病内分泌疾病升糖激素高血糖发生率甲状腺机能亢进甲状腺能够引起血糖升高的药物及化学制剂很多，包括：利尿剂、激素活性药物、抗癌药物等。能够引起血糖升高的药物及化学制剂很多，包括：利尿剂、激素活性 药物可能的机制噻嗪类利尿剂过度排钾有关，引发胰岛素释放障碍激素类升高糖素、雌雄激素可抑制胰岛受体后作用 -受体阻滞剂抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素敏感性 -受体激动剂增加肝糖输出生长抑素类似物抑制胰岛素的分泌，抑制肠道葡萄糖的吸收苯妥英钠降低胰岛素敏感性烟酸降低胰岛素敏感性精神心理药物降低胰岛素敏感性抗肿瘤药物药物直接损伤胰岛B细胞利福平增加葡萄糖的吸收 药物可能的机制噻嗪类利尿剂过度排钾有

12、关，引发胰岛素释放障遗传综合征超过50个显著的罕见遗传综合征和糖耐量异常有关染色体异常：唐氏综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征胰腺缺陷：先天性无胰岛、囊性纤维化、遗传性复发性胰腺炎先天性代谢缺陷：糖原累积症肥胖相关的胰岛素抵抗遗传性神经肌肉病遗传综合征超过50个显著的罕见遗传综合征和糖耐量异常有关本讲内容继发性糖尿病的背景继发性糖尿病的分类继发性糖尿病的治疗本讲内容继发性糖尿病的背景继发性糖尿病的诊治诊断和鉴别诊断：临床病史、体征、实验室检查均有助于诊断继发性糖尿病尤其注意与1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断，避免误诊为1型或者2型糖尿病而延误治疗。治疗原则：处理原则同糖尿

13、病，一旦发现应及时治疗，以尽可能减少严重甚至致命的并发症出现。同时应积极治疗原发病，尽可能少用甚至不用影响糖代谢的药物继发性糖尿病的诊治诊断和鉴别诊断：原发病的治疗胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌肢端肥大症：垂体生长激素瘤手术、放疗、药物治疗库欣综合症：垂体ACTH瘤手术、放疗、药物治疗、肾上腺皮质瘤手术治疗等嗜铬细胞瘤：手术胰高血糖素瘤：手术甲状腺机能亢进症：药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗原发病的治疗胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌对继发性糖尿病的处理应针对病因治疗，在去除致病因素和治疗原发疾病后，继发性的高血糖一般可得到良好控制。病程较长，控制较差的继发性糖尿病患者也可出现糖尿病酮症酸中毒、

14、感染、心血管病变、肾脏病变、神经病变、眼底病变等并发症。根据病情需要，对继发性糖尿病患者可分别采取宣传教育、饮食控制、口服药物、补充外源性胰岛素等综合治疗手段。对继发性糖尿病的处理应针对病因治疗，在去除致病因素和治疗原发口服降糖药干预治疗单纯饮食、运动治疗效果不好者，FPG7.0mmol/L时，可考虑口服降糖药治疗：胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、二甲双胍胰岛素增敏剂、阿卡波糖等选择用药要根据患者的血糖特点、年龄、体重、肝肾功能等状况决定。患者的原发病亦是一个重要的考虑因素 单药效果不佳时可考虑联合用药口服降糖药干预治疗单纯饮食、运动治疗效果不好者，FPG7.胰岛素干预治疗下列情况中任何一种

15、均应考虑胰岛素治疗： 口服降糖药效果不好 肝肾功能损害 患者处于禁食、发烧、感染等应激状态 起始剂量通常为2030U，以后可根据血糖水平及时调整胰岛素干预治疗下列情况中任何一种均应考虑胰岛素治疗：还有哪些情况可能引起血糖和/或尿糖的升高？问题：还有哪些情况可能引起血糖和/或尿糖的升高？问题：肾糖阈失常 由于肾小管再吸收糖的能力减低，虽血糖浓度正常，尿糖检查也可呈阳性，此现象称“肾糖阈低”：与之相反，因肾小管滤出能力降低，血糖原本不高而增高了，此种现象称“肾糖阈高”，是肾功能的一种先天性生理缺陷。鉴别要点，如血糖正常尿糖阳性，或尿糖阴性血糖较高，要考虑是肾糖阈有缺陷。另外，此种“肾糖阈低、高”情

16、况，还可见于少数妊娠妇女，必须进行产后随访，以资鉴别。饥饿 当发生饥饿相当时日后，突进大量含糖量高的食物，胰岛素分泌一时不能适应，可产生血糖升高和出现尿糖，以及葡萄糖耐量试验减低。鉴别要点是：饥饿后如连日正常进食，类似糖尿病表现可消失。肾糖阈失常妊娠 妇女妊娠后有时可诱发糖尿病，其机理可能由于胎盘中分泌生长泌乳激素、雌激素、ACTH类似激素等旺盛，从而引起胰岛素分泌相对不足所致。鉴别要点是，分娩后继发性糖尿病症状一般可自行恢复。肝功能障碍 患严重肝病时，由于肝功能障碍，食后大量葡萄糖不能转化为肝糖原贮存于肝内，致血糖升高尿糖阳性，并可出现类似糖尿病的糖耐量曲线。鉴别点是：（1）常有严重的肝病存在；（2）空腹时血糖往往降低；（3）可出现低血糖症状。上述现象与糖尿病不同。妊娠滋养性尿糖 在正常情况下，血糖增高时肝脏迅速摄取葡萄糖，并将之转化为糖原储存。但少数人进食大量碳水化合物，特别是葡萄糖以后，由于吸收过快，血糖浓度一时超过肾排糖阈而出现尿糖，称滋养性尿糖。鉴别点是，有大量进食史；饮食正常后，尿糖很快消失。慢性肾炎 慢性肾炎患者，有时可因肾小管对葡萄糖再吸收功