危重症患者营养支持课件

1、第十五章 危重症患者营养支持综合教研室 曾雪学习目标掌握管饲营养和要素营养，危重患者营养支持时的评估内容、给予营养的途径 熟悉肠外营养治疗中的监测方法，各种营养途径的适应症及原则 了解代谢特点及饮食常规重点危重患者给与营养的途径难点肠内、肠外营养途径的护理措施 Today 对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不足营养过剩 Today 对营养支持的更深刻认识过剩不足 Today 对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现营养支持（Nutritional Support,NS）应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养

2、物质三大营养素的代谢特点糖 原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限蛋白质 体内器官、组织的组成，消耗将影响 脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源 手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低 体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖代谢肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或轻度增加胰岛素水平正常或升高 高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响， 对胰岛素的敏感性减弱 蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖异生增加营养状态的评估 一 病 史 慢性疾病 手术创伤应激状态 各种原因较长时间 不能正常饮食营养状态的评估 二 人体测量指标 体重与

3、身高 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) 臂肌围(AMC) (肌肉储存) 晨起空腹，排空大小便后测量，常用指标： 实际体重占理想体重百分比：10% 体重改变百分比：3周5%-10%，负氮平衡 体重指数：体重/身高，正常值为18-25，18提示营养不良, 25为营养过剩体重（BW）皮褶厚度（TSF） 测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等 常用三头肌皮褶厚度，男性为12.5mm，女性为16.5mm，实测值在正常值的90%以上为正常，80-90%为轻度亏损，60-80%为中度亏损，60%为重度亏损三 营养支持的原则 消化功能正常经口进食，必要时肠外 不能进食但消化功能良好者，可管

4、饲 不能管饲者可采用肠外营养四 营养支持的适应症无法从胃肠道正常摄入者高代谢状态患者胃肠道需要休息或者吸收不良者其他特殊病例 Today 对营养支持的更深刻认识 肠内营养比肠外营养 更符合生理第二节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法优点：（较之肠外营养） 营养素的吸收利用更符合生理 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 给药方便、费用较低肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 临床医师的共识： 只要胃肠道有功能， 并能安全利用时， 就用它！ If it works, use it !肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困

5、难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征 （SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及 大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性 消化道出血严重肠道感染、 腹泻及休克吸收不良者慎用肠内营养制剂分类 根据营养素预消化程度分： 大分子聚合物: 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 要素膳匀浆膳组成：天然食物磨成粉状，在调制成糊状进行鼻饲，由大分子营养素组成匀浆膳的配制：根据需要选定食物，将牛奶、豆浆、蔗糖煮沸后与食物混匀肠内营养制剂分类 根据营养素配

6、方成分分类： 特殊配方制剂： 免疫增强配方 必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方 调节性制剂（组件配方）混合奶：由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食，方便低廉，营养素全面，PH值中性，易消化，适应性好组件型肠内营养制剂：以某种营养素为主的营养制剂特殊应用型肠内营养制剂：浓缩营养液、高蛋白营养液肠内营养的途径与方式 给予途径：经口、管饲 管饲，常用于经口摄入受限或不足时 经鼻胃管或鼻肠管 胃造瘘（手术时或PEG） 空肠造瘘（NCJ或PEJ）肠内营养的途径与方式肠内营养的途径与方式 输注方式 根据导管所在位置和胃肠道承受 能力决定 分次给予：适用于导管在胃内及胃功能良好者 包括分次推注和分次输注 连

7、续输注：导管尖端在十二指肠或空肠内，胃 肠道耐受性差肠内营养的输入途径：一次性投给：经胃管注入，200ml/次，6-8次/日；间隙性重力输注：接输液器输入，20-30ml/min,每次250-500ml/d,4-6次/日；连续经泵输注：40-150ml/h肠内营养的并发症 喂养管并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞 原因：主要与喂养管放置、柔软度、 位置和护理有关肠内营养的并发症 感染性并发症 吸入性肺炎：多见于鼻胃管喂养者 原因：胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当、 咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应 用镇静剂及神经肌肉阻滞剂 腹膜炎 原因：空肠造瘘管滑脱吸入性肺炎为最严重和最致命的并发症表

8、现为呼吸、心率突然加快，并出现呛咳，X线表现肺有浸润影，如大量吸入可在几秒内发生急性肺水肿治疗原则：一旦误吸立即停用，并迅速吸尽胃内容物，小量可鼓励咳嗽，颗粒食物需行纤维支气管镜检查并清除，应用药物治疗肺感染和肺水肿预防原则：进行肠内营养液注入时常规将床头抬高30-45，注入前检查胃潴留情况，超过150ml，禁止注入，呼吸道有感染时，可考虑空肠造瘘肠内营养的并发症 胃肠道并发症 （最多见） 表现：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、 便秘和腹泻（最常见）等肠内营养的并发症 代谢性并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱 EN护理措施1. 严格无菌 要求24小时内用完EN护理措施2. 减少胃肠道不适控制营养液的浓度

9、和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适应程度逐步增加控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250500ml/d;在57天内，视适应程度逐步增至100 200ml/h，输液泵控制滴速最佳调节营养液温度：以接近体温为宜避免营养液污染、变质：室温下放置68h伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入 EN护理措施3.预防误吸选择合适的体位：（胃）半卧位或（肠）随意 卧位估计胃内残留量：每次输注肠内营养液前及期 间q4h抽吸，估计胃内残留量大于100150ml 延迟或暂停输注病情观察：突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类 似营养液样痰，应疑有喂养管移位致误吸可能， 应鼓励和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物， 必要时

10、经气管镜清除误吸物 EN护理措施 4.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者，易产生溃疡，每天用油膏涂拭 胃空肠造瘘者保持 造瘘口周皮肤清洁 干燥EN护理措施5.保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中 q4h及特殊用药前后用2030L开水或N.S. 冲洗 EN护理措施 6.准确记录 记录出入量 观察生命体征 监测实验室指标 监测体重第三节 肠外营养（Parenteral Nutrition,PN） 美国外科医师 Dudrick和Wilmore（1968）始创“静脉高营养”1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华

11、瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. 1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 肠外营养 （Parenteral Nutrition, PN）： 经静脉途径提供 人体代谢所需的 营养 全胃肠外营养 （Totol Parenteral Nutrition,TPN）： 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供肠外营养适应证因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足消化道需要休息 高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、 创伤或大手术特殊疾病

12、营养不良者低体重儿营养素及肠外营养制剂 葡萄糖 PN时主要的非蛋白质能源，供应 总量不宜超过300400g，约占总 能量的5060 营养素及肠外营养制剂 脂肪 脂肪乳剂提供能量和必须脂肪酸， 脂肪乳剂包括：LCT,MCT/LCT 和结构脂肪乳剂，供给量约占总能 量的2030 脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能量更符合生理营养素及肠外营养制剂 氨基酸 PN配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 复方氨基酸：平衡氨基酸 营养支持 非平衡氨基酸 营养支持与治疗 营养素及肠外营养制剂 维生素和矿物质 水溶性 VitB,VitC 维生素 脂溶性 VitA, VitD, VitE, VitK 电解质 Na, K,

13、 Cl, Ca, Mg, P 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, Mn等PN输注方式与途径 输注方式 全营养混合液（TNA 及AIO） 单瓶输注 输注途径 周围静脉 小于2W部分 营养支持 中心静脉 长期全量营 养支持 PN并发症 与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性静脉炎PN并发症 感染性并发症 导管性感染：穿刺部位感染 导管性败血症 肠源性感染 PN并发症 代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖休克 高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害 PN并发症 我们需要妥善防治并发症，并找到平衡点PN护理措施 1.预防感染

14、 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀，配置时严格无菌 TNA液配制后，若暂时不输，需保存于4 冰箱内，24h内输完 TNA液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素PN护理措施 2.导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料 注意观察局部有无红肿渗液 保持通畅 输液结束时，肝素稀释液封管 避免导管受压、扭曲或滑脱3.输液护理维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用， 已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给TNA液； 电解质紊乱者，先纠正，再给予TNA液。控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、高热，心率快或 渗透性利尿，葡萄糖输注5ml/（kgmin），20脂肪乳250ml输注45h。观察警