胃肠术后患者的监测及护理2012.9课件

1、胃肠术后患者监测与护理SICU吴真真常见胃肠疾病胃、十二指肠溃疡胃癌肠梗阻大肠癌（直肠癌、结肠癌）解剖生理胃胃（stomach)位于腹腔左上方，为弧形囊状器官。上连食管，入口叫贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内由浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层构成。 黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞，分泌碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用G细胞，分泌胃液素、D细胞分泌生长抑素胃底部尚有功能不明的嗜银细胞解剖生理胃胃 是贮存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能、混合食物从进食至胃完全排空需要4-6小时。成人胃的容量

2、约1500ml，新生儿胃容量约30ml。胃分为4部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部。胃溃疡和胃癌多发生于幽门窦近胃小弯处。解剖生理十二指肠小肠（small intestine)是消化管中最长的一段，是进行消化、吸收的重要部分。上起幽门，下连盲肠，成人全长5-7m，分十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠（duodenum)位于幽门和空肠之间，成人长约25cm，呈C形，分为四部分，即球部、降部、横部和升部。十二指肠分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。解剖生理大肠大肠（large intestine)全长约1.5m，分盲肠、阑尾、结

3、肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分，分泌黏液、使食物残渣形成粪便排出体外。结肠（colon)围绕在小肠周围，始于盲肠，终于直肠。分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠4部直肠（rectum)长10-14cm，位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。胃、十二指肠溃疡（一）概述胃、十二指肠溃疡（gastro duodenal ulcer)是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，属慢性溃疡，多为单发，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。胃十二指肠溃疡（四）辅助检查1、X线钡餐2、胃镜:可明确胃溃疡的部位（五）常

4、见并发症1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔2、胃、十二指肠溃疡大出血3、胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔（1）临床表现和诊断：突然的持续性上腹刀割样疼痛，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张，呈板样强直，肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉速、甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹部穿刺抽出黄色混浊液体（2）治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6-8小时后病情不见好转，应改手术治疗。胃十二指肠溃疡2、胃、十二指肠溃疡大出血（1）临床表现

5、和诊断：突然大量呕血或解柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至晕厥。当出血超过800ml时，可出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降等休克表现。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。（2）治疗原则：手术指征严重大出血，短期内出现休克；经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止；不久前曾发生过类似的大出血；同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。胃癌一 概述胃癌 在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1.胃癌好发生于胃窦部，约占50%其次为胃小弯、贲门。二、病因 （1）胃的良性慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、胃切除术后残胃等（2）胃幽门螺杆菌感染：

6、 主要因素之一（3）地域环境、饮食及遗传 长期食用熏烤、盐腌食品、食品中亚硝酸盐、真菌毒素，吸烟者的胃癌危险较不吸烟者高50%胃癌三、病理（一）大体分型1早期胃癌 仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移2进展期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌（二）组织学分型 腺癌(占绝大多数)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌（三）胃癌的转移途径包括直接侵润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移。淋巴转移是胃癌的主要转移途径胃癌四、临床表现：早期无特异临床表现，主要症状有：（1）上腹不适 最常见的初发症状是嗳气、返酸、食欲

7、减退等（2）上腹隐痛 半数以上的病人早期有上腹隐痛 （3）恶心、呕吐、进食哽噎感（4）呕血和黑便（5）贫血、消瘦胃癌五、辅助检查：1、X线钡餐检查2、纤维胃镜检查：诊断胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断3、腹部超声4、螺旋CT与正电子发射成像检查胃癌胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物。术后梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。输入段梗阻多见于毕II式胃大部切除术后；吻合口梗阻常由于吻合口过小或毕II式胃大部切除术后；输出段梗阻多因粘连、大网膜水肿或炎性肿块压迫等所致。胃癌（2）晚期并发症

8、：碱性反流性胃炎：多发生在胃切除术后数月至数年，表现为顽固性上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻。是术后胆汁、肠液和胰液反流入胃使肠粘膜充血、水肿、糜烂所致。倾倒综合症：早期倾倒综合症多发生在餐后1030分钟内，因胃容积减少及失去胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少，同时血管舒缩功能紊乱所致。表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有腹部绞痛、腹泻、头晕、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸等。症状持续6090分钟后自行缓解。晚期倾倒综合症又称低血糖综合症：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高，使胰岛素大量释放，发生反应性低血

9、糖。表现为餐后24小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡甚至虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。肠梗阻（一）概述 肠梗阻是常见的外科急腹症之一，任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危及病人生命。（二）分类1、按病因分类： （1）机械性肠梗阻：最常见，因器质型原因引起肠腔狭窄而使肠内容物通过障碍 （2）动力性肠梗阻 ：主要是肠麻痹（低钾）而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛（铅中毒），为阵发性。（3） 血运性肠梗阻：较少见 肠梗阻2按肠壁血供情况分为： （1） 单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍； （2

10、） 绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，伴有肠壁血运障碍，肠管失去活性，甚至肠管缺血坏死；（三）病理生理 （1）肠道的病理变化：肠蠕动增强，肠腔积气积液、扩张，肠壁充血水肿、血运障碍（2）全身病理生理变化：体液丢失和电解质，酸碱平衡失调，全身性感染和毒血症，呼吸和循环功能障碍等。肠梗阻（四）临床表现一、症状（1） 腹痛：阵发性剧烈腹痛时机械性肠梗阻的特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻为持续性胀痛（2） 呕吐：高位肠梗阻是呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；若呕吐物呈棕褐色或血性

11、，表明肠管有血运障碍。 （3） 腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀；腹胀不对称为绞窄性肠梗阻的特征。 肠梗阻 （4） 停止排气排便：见于急性完全性肠梗阻，但发病早期，尤其是高位肠梗阻，其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可自行或灌肠后排出；不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便，绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样便。二、体征（1）全身：单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。严重脱水和感染中毒则可引起严重休克和MODS（2）腹部:单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，可触及有压痛的包块，绞窄性

12、肠梗阻时腹腔有渗液，可有移动性浊音。机械性肠梗阻时可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。肠梗阻(四)辅助检查1、实验室检查2、直肠指诊:若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生3、X线检查（五）术后护理1、体位：麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有利于肠功能恢复，防止肠粘连。2、饮食：术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡，保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量3、术后并发症的观察和护理：严密观察生命体征、腹部症状和体征，伤口敷料及引流液情况。及时发现术后腹腔感染、肠瘘等并发症的发生大肠癌一、概述：大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的

13、消化道恶性肿瘤之一，我国直肠癌发病率最高，其余依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、和降结肠病理类型：肿块型；侵润型；溃疡型转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、种植转移，主要通过淋巴转移。大肠癌二、临床变现（一）结肠癌症状：排便习惯与粪便性状改变：最早出现，排便次数增加、腹泻、便秘、便中带血或黏液腹痛：表现为定位不确切的隐痛或不适、腹胀感；腹部肿块；肠梗阻症状：为中晚期症状；全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等（二）直肠癌症状：直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。肠腔狭窄症状。癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至有脓血便大肠癌（4）结肠造口（人工肛门）的护理1、观察造口有无异常，结肠造口一般于2-3天，待肠蠕动恢复后开发，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。2、保护造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁肠造口黏膜及周围皮肤3、造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴手套，食指涂石蜡油，缓慢插入造口至2-3指关节处，在造口内停留3-5分钟，开始