微创常见并发症及处理课件

1、颅内血肿微创术常见并发症的处理并发症实施微创术过程中出现的有关并发症.脑出血自身引起的并发症.活动性出血与再出血活动性出血与再出血不是同一概念.活动性出血指一定时间内血液成分从病变血管不断渗出的过程,多发生在出血的24小时内.如血肿未破入脑室则血肿扩大.如血肿破入脑室则即使病情加重,血肿也不扩大.活动性出血与再出血原因：高血压、凝血功能障碍 出血部位（靠外囊不易 出现，而丘脑部位容易发生）类圆型血肿不易扩大,不规则出血易扩大.再出血指手术过程中脑内血肿腔中再出血, 最多见,常在手术进行即将结束时出现.再出血的部位及原因硬膜外出血硬膜下出血脑内血肿腔再出血拔针时造成的脑内再出血再出血超早期手术,

2、脑出血尚未停止,突然减压. 病情允许应在6小时左右手术为宜.术前血压过高, 严格术前检查.抽吸负压过大导致原出血血管破裂.冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升.穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢, 需外固定.凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症. 再出血的防治 作好相应的术前准备:调控血压,给病人镇静剂,术前尽力做好鉴别诊断,排除手术禁忌证(凝血障碍,动脉瘤,血管畸形).精确定位,穿刺点避开颅表血管,翼点,星点,外侧裂.术前作好处理再出血的充分准备工作,处理办法和药品准备.再出血的防治为避免再出血, 我们采用定量抽吸血肿的办法, 即首次一般抽吸血肿量的50% 70%对有以

3、下情况者及时再次抽吸: 意识水平恶化, 无创血压监护提示血压升降与甘露醇使用关系密切, CT 复查提示再出血或残留血肿30m l。再出血的防治若操作中发现出血, 应保持针体原位不动, 终止负压、任其引流, 小的出血待其自行停止, 然后注入凝血剂, 躁动者给予适量镇静剂; 大的出血应立即行开颅手术。大量出血(出血迅猛或经上述方法难以止血者),说明损伤大的血管.应立即作好开颅决定.在进行术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量.新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K,必要时加用新鲜血浆,进行凝血因子成分输血.术后排空的血肿腔可用少量(5ml左右)生理盐水充填， 防止血肿腔内压力过低。对大血

4、肿、不规则形态血肿及危重脑疝的病人易选多靶点手术清除血肿。有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定：我们要求血压一般维持在收缩压130160mmHg。适当的镇静剂应用和上述脑室微创置管降颅压及呼吸道管理等处置均有利于血压的稳定。颅内积气原因:抽吸过多,低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体.抽吸过量导致颅内积气低颅压 原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度.低颅压临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）.低颅压 术中注意严

5、防术中出现低颅压,注意血肿不要清除过快,凡与脑室相通的引流管,在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失,造成颅压过低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）2025cm高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处,持续引流.处理:当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT.经纠正过度的低位引流后症状将立即好转.重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生.穿刺孔脑脊液漏 原因:引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内.当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针.头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击,因此引起伤口不愈合,未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔

6、相交通.穿刺孔脑脊液漏临床表现:拔管后出现敷料湿染,伤口水肿,有液体缓慢渗出.出现脑脊液漏必须及时处理,以防颅内感染.处理：大部分经用脱水药物即可.对术前有明显的脑室积血,脑积水,而未出现缓解时应缓期拔管.引流物有多量脑脊液的伤口应缝合.穿刺时与皮肤相错一定距离.为了预防脑脊液漏和发生感染,建议缝合皮肤.穿刺口感染穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，随着时间延长局部皮肤坏死液化，形成感染灶。临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。颅内感染临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或呈弛张高热,头痛,呕吐,颈项强直,克氏征,布氏征阳性；腰穿CSF压力增高,外观浑浊,蛋白,细胞数增高,糖,氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长处理：根据病情决定是否拔引流管;腰穿测压,CSF化验.选择大剂量,高效,易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用.根据CSF培养,药敏试验结果，用药持续时间为体温降至正常,血象及脑脊液细胞计数正常一周以上,对症支持治疗.鞘内注射.癫痫发作微创术引起癫痫很少见.原因:大脑皮层受刺激,冰生理盐水的刺激,或操作过程中针具的刺激.特