重症胰腺炎与SIRS课件

1、 科学思辨 从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎1古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗2 SAP是特殊类型SIRS 3SIRSSIRS判断标准体温 38 或90 bpm呼吸20 bpm 或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.S-SIRS导致MOF与感染5MODS与感染是 SAP死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgression o

2、fnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治 7正常的微循环毛细血管渗漏时微循环改变复苏液体的选择SAP胰酶活化低血容量微循环灌注障碍

3、组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出晶体人工胶体EGDT 实施策略早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体肠道损伤加重SIRS1718EN or TPN19EN改善肠粘膜免疫功能23EN缓解SIRS24EN改善重症病人预后25EN减少SAP合并感染26Meta分析 EN/PNSix studies with 263 participants were analysed

4、.27Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis本中心临床研究 营养支持28赵刚, 王春友. 中华肝胆外科杂志, 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 2003早期空肠营养（EN）调控SIRS29营养管置入营养管置入胰腺坏死继发感染34脓毒症35手术干预36死亡率37预防性抗生素选择38三代头孢类 甲硝唑 喹诺酮 哌拉西林 氨苄青霉素 氨基糖苷类一代头孢菌素感染治疗策略39SI

5、RS再次出现提示严重感染40感染的定性诊断治疗时间窗41强化抗感染治疗的指征42感染的定位诊断胰外/胰腺影像学检查 胰腺CT气泡症、坏死范围加重 肺部X线感染征象 胆道B超，MRCP实验室检查 深部痰培养，胸穿引流液培养 FNA穿刺，腹腔引流物培养 中段尿培养 血培养 导管尖培养43胰腺感染征象气泡征44胰腺感染征象 坏死短期增大45经验性抗生素使用原则46SAP继发感染的细菌谱细菌种类 百分比大肠杆菌 35% 克雷伯杆菌 25%肠球菌 24%葡萄球菌 4%铜绿假单孢菌 11%变形杆菌 8%链球菌 7%肠杆菌 7%类杆菌 6%厌氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroe

6、nterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 4748本中心SAP继发感染细菌谱病菌种类 百分比 G-菌 61.9% 大肠埃希菌 16.5% 铜绿假单孢菌 14.3% 鲍曼不动杆菌 12.1% 阴沟肠杆菌 5.6% 肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌 20.8% 金黄色葡萄球菌 9.5% 粪肠球菌 3.8% 真菌 17.3% 白色念珠菌 8.7% 似酵母样菌 3.8% Bchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MI

7、C胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 头孢噻肟 亚胺培南 环丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）2008年CHINET监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）SAP合并严重感染经验用药51严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA预防性与治疗性抗真菌药物53深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗54SAP合并真菌感染经验用药55治疗方式抉择 手术干预 明确感染灶，腹腔/胆道 强化抗感染治疗无效56动脉破裂出血 腐蚀性/感染性动脉瘤 动脉破裂出血及栓塞门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压 肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症 腹腔出血SAP出血并发症救治措施TAE 腐蚀性成功率高 感染性急救措施手术止血 缝扎出血动脉（不确切） 清除坏死组织（关键）再出血问题 感染是否控制（真菌） 引流是否充分非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血TAE治疗为主感染性胃十二