机械通气的血流动力学效应-刘大为-幻灯课件

1、机械通气的血流动力学效应北京协和医院 刘大为机械通气方法学进展严重低氧血症PEEP、肺复张俯卧位通气、允许性高二氧化碳限制因素已经存在的循环功能改变一般氧输送问题 Circulatory collapse肝脏、肾脏、其他因素容量、压力的增加RM（PEEP）呼吸-循环相互作用影响因素循环充盈状态心脏收缩舒张功能肺脏充血程度肺不张、实变比例肺复张速度肺、胸壁顺应性不确定性监测 个体化的重要性机械通气不仅是胸腔内压升高肺复张的选用方法45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sCrit Care Med 2004; 32:2378 2384容量与容量反应性刘大

2、为北京协和医院OUTPUTINPUT血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数前负荷压力指标：临床常用充盈压力评价前负荷CVP、PAWP容积指标：容积是判断前负荷的“最好”指标RVEDV、LVEDV、GEDV 流量指标静脉回流量容量 = 前负荷临床已经可以直接测量Ventricle size GEDV学术上多年期盼 判断前负荷的“最好”指标？右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Global end-diastolic volume (GEDV)全心舒张末容积胸腔内血液容积(ITBV)热染料双指示剂法容积及容量反应性容量的组成应

3、激容量（Stress volume）与压力有关影响静脉回流影响心输出量非应激容量（Unstress volume）与压力无关不直接影响静脉回流Model of the systemic circulationEur Respir J., 1997; 10: 226237.CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力PQ心功能曲线心输出量足够吗?组织灌注是否合适？否！心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性组织需求可否降低？ LV StrokeVolumeLV End-Diastolic Volume容量反应性决定于：初始容量和心肌收缩力Fluid Challenge目的评估心血管系统反应迅速纠正容量

4、缺失避免容量负荷过多容量负荷试验500ml晶体液或等量胶体速度越快，总量越少，晶胶差别越小CVP至少升高2 mmHg阳性结果 CO升高组织灌注改善容量负荷试验 容量复苏下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位下肢抬高45，持续4分钟120 40 455 Airway Pressure(cm H2O) Arterial Pressure(mm Hg) 2 seconds Pulse Pressure (PP)=PPmax-PPmin Systolic Pressure (SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions: D Pulse Pressure &

5、D Systolic PressureMichard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999DPP (%) = 100 x (PPmax PPmin) / (PPmax +PPmin) / 2 ZEEPDPP:9%CI 3.7 L/min/m2120 mm HgPEEP 5 cm H2ODPP:11%100 mm HgCI 2.5 L/min/m2PEEP 5 cm H2OAfter volume infusionDPP:3%135 mm HgCI 4.5 L/min/m2Effect of PEEP and Volume Expansion on DPP and IVC diameterJardin & Vieillard-Baron. Intensive Care Med 29:1426-34, 2003容量复苏反映前负荷的指标偏低容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏前负荷静态测量反映前负荷指标有明确的局限性CVP, RAP, PAOP心室容积不应单独应用某个指标代表前负荷动态监测容易受多种因素影响Take home message 尝试应用反映