理论循证实践浅谈CCB的选择课件

1、理论 循证 实践 浅谈CCB的选择 二军大附属长征医院 心内科 汤晔华立 德 惟 长技 卓 以 征目录 理论 药物特点 循证 临床试验 实践 CCB的临床选择理论工欲善其事必先利其器CCB的重要历程维拉帕米问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛CCB用于治疗高血压发现CCB某些副作用短效硝苯地平安全性风波大量临床试验确定长效CCB安全性与疗效，正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位1962年1967年1970s1980s1990-1995年1995年1993-2000年硝苯地平氨氯地平带正电荷的氨基侧链非洛地平苯磺酸氨氯地平分子结构独特苯磺酸氨氯地平的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响

2、NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNH C6H6O3S受体氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。苯磺酸氨氯地平作用机制1993TOMHS1994CAPE1996PRAISE2000PREVENT20022003IDNT2004200520082008苯磺酸氨氯地平循证之路不断发展The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 200

3、2; 288: 2981-2997. 相对危险0.511.5P=0.28P=0.97P=0.12P=0.20脑卒中CHD总和CVD总和总死亡率氨氯地平更好氯噻酮更好赖诺普利更好0.961.041.000.93相对危险0.511.5P=0.02P=0.18P0.001P=0.90脑卒中CHD总和CVD总和总死亡率氯噻酮更好1.001.101.051.15ALLHAT主要研究结果缬沙坦更好苯磺酸氨氯地平更好相对风险0.512Julius S et al. Lancet. 2004;363: 2022-31主要心脏终点心脏病发病心脏病死亡全部心梗全部充血性心衰全因死亡全部脑卒中 p=0.02 p=0

4、.08VALUE：预设终点分析证据显示，苯磺酸氨氯地平为基础的降压治疗方案在高血压治疗中具有明显循证优势。苯磺酸氨氯地平具有强效、平稳、持久的高质量降压作用，同时显著减少脑卒中和心肌梗死的发生，并带来更多获益。临床意义实践大浪淘沙始见真金Clive Rosendorff ,et al. Circulation. 2007;115;2761-2788“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”不同CCB差别很大一般情况男性，70岁既往史高血压病史30年，冠心病史10余年，糖尿病史，脑梗死史主诉反复发作胸闷

5、、胸痛伴气急10余年，加重1周体检BP：160/65mmhg，心率92次/分，律齐，可闻及收缩期杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。双下肢中度水肿辅助检查UCG:全心扩大，EF:50%TC:6.1,TG:1.8,HDL-C:1.2,LDL-C:4.2，空腹血糖：6.0mmol/L动态血压： 清晨血压升高（晨峰现象） 日间平均：150/68mmhg 夜间平均：142/60mmhg病例讨论首要之选控制血压硝苯地平控释片和苯磺酸氨氯地平降压强度一致高质量降压：强效VALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363.;Frans H.H. Leenen et al.

6、 Hypertension. 2006;48:374-384ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906降压幅度(mmHg)5年4.2年5.5年治疗时间病人数1524518102 19257基线血压155/88mmHg146/84mmHg164/95mmHg-11.5-10-17.3-15.2-27.5-25.7赖诺普利缬沙坦阿替洛尔坎地沙坦-30.0-28.1163/92mmHg47283.2年CASE-J高质量降压：强效Malacco et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:2

7、63-269.第4周P0.008P0.0008P0.002P0.03P0.008P0.001SBPDBP苯磺酸氨氯地平5mg苯那普利10mgHCTZ 25mg卡托普利 50mg第8周第4周第12周第8周第12周 mm Hg高质量降压：联合降压的理想选择Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72苯磺酸氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片患者有晨峰现象，需要更好控制清晨血压CCB保护心脏减少心血管事件ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTC

8、ONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50苯磺酸氨氯地平降压同时减少冠心病事件冠心病的相对风险比William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772符合血压下降减少冠心病规律的95%的可信区间患者需要降压同时能减少冠心病事件的CCB苯磺酸氨氯地平治疗4周后,同安慰剂相比一天中大部分时间心率降低Hamada T et al. J Hypertens. 1998 Jan;

9、16(1):111-8 .心率(/min)*911131517192123135795060708090*P0.05小时患者心功能不全，交感兴奋，需要引起交感反射作用小的CCB安慰剂对照组苯磺酸氨氯地平组预防卒中提高生活质量荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/

10、CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.患者有脑梗死史，选择有效减少卒中的CCB苯磺酸氨氯地平减少卒中证据充分苯磺酸氨氯地平漏服后血压控制显著优于硝苯地平控释片老年患者，有脑梗死后遗症，选择依从性更好的CCB鱼与熊掌吾欲兼得也与其他CCB相比：不良反应更少苯磺酸氨氯地平迄今无药物相互作用报道Norvasc USPI.Adlat CC USPI.PLENDIL (felodipine) USPI.苯磺酸氨氯地平硝苯地平控释片非洛地平缓释片有相互作用的药物迄今无药物相互作用报道受体阻滞剂地高辛阿卡波糖西咪替丁酮康唑伊曲康唑氟康唑苯巴比妥卡马西平西咪替丁酮康唑伊曲康唑红霉素苯巴比妥卡马西平患者服用多种药物，选择药