终末期心脏病的外科治疗-王春生-幻灯课件

1、王春生 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所复旦大学器官移植中心终末期心脏病的外科治疗大连 2009.08AHA心力衰竭D级预期寿命74000例。共有202个中心接受心脏移植手术。1987年美国列为常规手术，目前每年完成2300例，欧洲每年完成800-1000例。国外心脏移植概况参照Minnesota, UCLA, Stanford & J Heart Lung Transplant 2006中国心脏移植背景中国第一例心脏移植由上海张世泽医师于1978.4.31日完成，受体为终末期风湿性心脏病患者，患者术后109天后死于急性排斥反应（亚洲第一例）。中国第一例心脏移植病人中国心脏移植背景经历

2、了近14年的沉寂后，1992年心脏移植再次在中国开展开来。1992.3 北京安贞医院 1992.4 哈尔滨医大二院 开始开展心脏移植手术。近10年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。中国心脏移植概况目前，全国共26家医院开展心脏移植手术，其中成规模的仅5-6家。不完全统计，至2007.8月全国共完成原位心脏移植近600例（其中上海中山医院完成243例）。选择合适的受体。心脏保存技术手术技术术后管理科学随访心脏移植的关键因素中国心脏移植受体病因分布国外心脏移植受体病因分布J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.移植受体的选择适应症各种病因所引起的终末期心功

3、能衰竭病例。 反复多次心功能衰竭发作，经各种药物治疗或手术或经心室辅助装置治疗仍无法纠治。顽固性、难治性室性心律失常；尽管安装自动除颤起搏器（ICD）仍频发室性心律紊乱的病例。顽固性、常规外科手术不能纠治的心绞痛。难以纠治的复杂先天性心脏病。未转移、播散的原发心脏恶性肿瘤。1、多支冠状动脉严重弥漫性病变，无适合搭桥的靶血管；LVEDD65mm, LVEF0.20或 RVEF0.35；首选心脏移植。2、大面积心肌梗死后并发巨大左室室壁瘤，LVEF0.25。3、多次CABG或支架后患者仍有顽固性心力衰竭症状，LVEF0.25，则考虑心脏移植。4、其它：心肌梗死后顽固性恶性室性心律失常 顽固性心绞痛

4、患者，搭桥手术不能缓解移植受体的选择缺血性心脏病冠心病支架术后心脏移植1、扩张型心肌病， 反复发作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF0.20，首选心脏移植。2、肥厚性心肌病。3、限制性心肌病。4、其它：药物性心肌病、围生期心肌病、肌营养不良性心肌病等。移植受体的选择特发性心肌病难以进行解剖学纠治的先心。如：左心发育不全综合征（HLHS）等。修复手术具有巨大风险的先心，如严重Shone复合畸形、主动脉弓离断伴重度主动脉瓣下狭窄、有症状的三尖瓣下移畸形新生儿等。先天性心脏病术后顽固性心衰的病例。 60mmHg，要引起重视，测PVR（肺血管阻力）。静息时PVR6Woods 单位或采取措施后4Wo

5、ods单位应视为禁忌，要除外测量误差。经验：反复心衰,特别是左心衰,是合适的指征。全心衰，全身浮肿者要慎重。移植受体的选择注意事项 受体的选择： PRA：阴性，阳性者要行淋巴毒素交叉试验 ；ABO血型配(按输血原则)， HLA配型不规定。体重：体重30-85Kg为宜，超重者找不到合适的供体。预期寿命和全身状况：不能过早手术,反之,全身状况太差者又将影响疗效。移植受体的选择注意事项 肝、肾功能及腹水患者。胰岛素依赖糖尿病。活动性溃疡。移植受体的选择注意事项供心的选择年龄：男35岁，女40岁体重：基本是越大越好, 240分钟 (平均312分钟），心功能恢复及并发症率无差异。 (其中，6例480分钟

6、，有600分钟为国内最长）。目前的技术条件下移植心脏缺血的安全时限可延长至8小时。热缺血60mmHg者术前准确评估：连续心排量(CCO)、动态监测肺动脉压和肺阻力提出以肺小血管阻力（PVR)为判断基础 超过6 Wood 单位仍可手术80的肺动脉压60mmHg者成功耐受手术。 王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152术后管理吸入NO 10-30 ppm前列腺素E1 ( PGE1 )1030 ng/ kgmin 处理：陈伟，姜桢。可逆性肺高压在行原位心脏移植术中的危险性分析。复旦学报(医学版)。2006；33（5):635.肺动脉压降低可达2

7、0.5% 术后管理右心衰 高度重视，常规置漂浮导管。肾 衰药物：米力农、PGE1 、酚妥拉明、硝普钠、NO持续血透治疗（CRRT)。术后管理采用UCG、血液酶学指标、临床表现等综合监测，心肌活检(EMB)不作为常规。采用 塞尼哌/舒莱 + CNI + MMF + 激素的四联方案顽固性排斥反应，国内率先用：抗淋巴细胞抗体（ATG）+血液滤过疗法陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。2001;17(5):266。王春生 陈昊等。原 位心 脏移植56例的临床经验。中华医学杂志。2004;84(l9):1589。急性排斥反应的防治：排斥反应发病率仅0.0

8、5/病人*年，排斥反应总治愈率95%。优于其它报道。顽固性排斥反应治愈率80%（优于常规疗法的治愈率50%）。王春生 等。原位心脏移植治疗终末期心脏病141例。中华器官移植杂志。2006;27(3):152结果抗排斥治疗方案：剂量药物浓度CyA2-4 mg/kg/day200-300ng/dLFK5060.15 mg/kg/day5-15 ng/dLMMF1.5-3 g/day强的松0.1-1 mg/kg/dayZenapax1 mg/kg /dose术后管理环孢素A是首选，FK-506并不优于环孢素A，只是副作用不同。MMF优于硫唑嘌呤其它药物属“锦上添花”不列为常规。术后管理 术后感染的综

9、合防治与研究二代头孢菌素预防感染，应用二周。预防感染尤其重视手部消毒。预防病毒治疗需要长疗程（3-6月）。重症感染的抗排斥药物“休假”疗法。重症肺部真菌感染的综合疗法（抗真菌药+丙种球蛋白+降低抗排斥药物）。陈志强 陈昊等。心脏移植术后早期感染的防治。中华外科杂志。2004;42(2):75。陈昊 王春生 等。l0例同种异体原位心脏移植的术后近期处理经验。中华胸心血管外科杂志。2001;17(5):266。疗效中山医院结果: 手术成功率98.1% 1年存活率: 90% 3年存活率: 83%疗效1年存活率: 90% 主要死因： 移植物功能衰竭 急性排斥反应3年存活率: 83% 主要死因： 移植物

10、血管病 急性排斥反应 感染HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003)ISHLT2005N followed at longest time point: 25,908J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 技术内容中山医院国外手术存活率98.1%95%1年存活率90%84.5%3年存活率83%78%与国外同类技术比较 手术存活率98.1%1年存活率90%3年存活率83%存活曲线：中山医院存活率曲线ISHLT 存活率曲线生存率（%）疗效特殊、复杂心脏移植首例儿童心脏移植（2000.6）年龄最大的心脏移植（77岁）首例心脏再移植首例心肝联合移植(亚洲)首例心肝肾联合移植(亚洲)右位心心脏移植:2例心肺联合移植:10例 疗效（中山医院结果）90% 患者心功能恢复为（NYHA) I 到 II级。部分患者恢复工作。疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）疗效（中山医院结果）徐XX移植时间：2001.7移植后6年国内首例脑死亡供体心脏移植远期并发症主要并发症： 移植物功能衰竭 感染 急性排斥反应 移植物血管病 恶性肿瘤 常见并发症高血压 70%高脂血症 40%肾功能损害 30%糖尿病 20%移植心脏