医学影像学课件：肝胆胰脾影像学进展及典型病例讨论

1、肝胆胰脾影像学进展及典型病例讨论内容肝胆胰脾影像检查方法重点：CT和MRI动态增强方法和原理肝胆胰脾影像解剖重点：肝脏分段及MRI特征复习肝胆胰脾常见病变影像学表现重点：肝脏局灶性病变的诊断与鉴别诊断典型病例分析与讨论重点：肝癌、肝血管瘤和胆管细胞癌影像学特征目的了解肝胆胰脾CT和MRI检查技术掌握CT和MRI动态增强的基本原理了解肝胆胰脾影像解剖掌握肝脏的分段了解肝胆胰脾常见病影像学表现掌握肝细胞肝癌、胆管细胞癌和肝血管瘤的影像学表现及鉴别诊断需要掌握的中英文对照缩略语CT血管造影-CT angiography，CTAT1加权成像（图像）-T1 weighted imaging(image)

2、, T1WIT2加权成像（图像）-T2 weighted imaging(image), T2WIMR血管造影-MR angiography，MRAMR胆胰管成像-MR cholangiopancreatography，(MRCP)肝细胞肝癌-hepatocellular carcinoma，HCC肝局灶性结节增生-focal nodular hyperplasia，FNH肝胆胰脾CT和MRI检查方法授人以鱼不如授之以渔 老子 肝胆胰脾CT扫描范围膈顶-十二指肠水平段包括临床要求检查器官及其内病灶的全部检查方法平扫动态增强CTACT动态增强动态增强基本原理技术要求：快速团注 双期或三期扫描双期

3、扫描动脉期Arterial dominate phaseArterial phase门脉期Portal vein dominate phasePortal vein phase52HU78HU141HU三期扫描平衡期或延迟期Equilibrium phaseDelay phase111HU碘对比剂不良反应特异质反应个体过敏反应，一般与使用剂量无关，难以预防和防止。 器官毒性反应肾脏毒性、心脏毒性和甲状腺毒性，与患者相关脏器的基础状态和注射的剂量等相关，可以预测或防止。 为什么要做增强？增强扫描目的之一 -增强病灶显示增强扫描目的之二 -评价病变血供，协助定性诊断增强扫描目的之三 -评价病变周围

4、侵犯，分期肝胆脾胰CT检查注意事项空腹禁食4-6小时检查前瞩患者最大程度饮水充盈胃增强禁忌症：明确碘过敏史严重肾功能不全甲状腺危象多层螺旋CT三维后处理公欲善其事 必先利其器 论语 魏灵公1st October 1971 at Atkinson Morleys Hospital, in London, England 80 x 80 matrix, taking about 5 minutes for each scan it looks exactly like the picture 0.5 s 512 x 512多层螺旋CT三维后处理技术多平面重建 （multiplanar reform

5、ation, MPR)曲面重建(curve reformation）最大密度投影（maximal intensity project, MIP)容积再现(Volume Rendering, VR)CTA35ml/s速率团注含碘对比剂100150ml自动示踪触发薄层重叠重建3D后处理常规扫描序列横断位T1WI和T2WI动态增强钆喷酸谱胺Gd-DTPA 梯度回波T1WIMR血管成像（MR angiography，MRA）MR胆胰管造影（MR chloangiopancreatography，MRCP）肝胆胰脾MRIT1加权图像 T2加权图像MRCP采用快速自旋回波（fast spin echo，F

6、SE）或真实稳态进动（trueFISP）行重T2WI，抑制背景信号，突出显示静态水信号的MR水成像（MR hydrography）的一种。胆囊胰管胆总管肝内胆管十二指肠和小肠肝胆胰脾CT和MRI解剖肝脏的分叶和分段Counind分段肝胆胰脾常见疾病的CT和MRI肝脏常见病变的CT和MRI特征肝脏局灶性病变 Hepatic Focal Lesions良性病变（benign lesions）囊肿(cyst)脓肿（abscess）海绵状血管瘤（hemangioma）局灶性结节增生(focal nodullar hyperplasia，FNH)肝腺瘤（adenoma）恶性病变（malignant le

7、sions）肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)转移瘤（metastasis）肝囊肿(cysts of liver)肝内所有囊泡状病变统称为肝囊肿先天性囊肿（90%），也称真性囊肿创伤性肝囊肿炎症性肝囊肿肿瘤性肝囊肿寄生虫性肝囊肿 肝囊肿CT和 MRI表现囊状内衬上皮含清亮液体病灶CT水样低密度（CT值-1010HU）边缘光整圆形或椭圆形无壁结构无强化MRIT1WI低T2WI高，并随TE延长（重T2WI）信号升高，称亮灯征或灯泡征（bulb sign）。其他特征同CT肝囊肿-CT肝囊肿-MRI肝脓肿-absces

8、s of liver 细菌感染引起肝组织坏死液化形成脓腔中央-粘稠脓液的脓腔周围-纤维肉芽组织构成的壁外带围肝实质充血水肿靶征（target sign）肉芽组织壁强化产气杆菌感染脓腔内出现气泡和气液平面脓肿周围肝实质充血水肿-动脉期一过性强化脓肿形成早期，多发小脓腔堆积形成簇征（cluster sign）肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma肝脏最常见的良性肿瘤可能与先天发育异常有关好发于3050岁的成年人，女性多见。临床表现可随肿瘤大小、发生部位、生长速度及肝组织受损伤程度而不同。由丰富扩张血窦组成 肝血管瘤CT和 MRI表现CT边缘清晰光整低密度肿块（CT值接近临近血管）

9、，可有中央疤痕。增强：动脉期边缘结节状或絮状强化，强化程度接近主动脉，门脉期及延迟期逐渐填充-“慢进慢出”MRI平扫信号特征同囊肿，T2WI可呈显著高信号的灯泡征（bulb sign），也可见低信号疤痕。增强同CT增强肝海绵状血管瘤-CT动态增强*肝海绵状血管瘤-CT动态增强123肝海绵状血管瘤-CT动态增强肝海绵状血管瘤-MRI肝细胞肝癌-HCC肝脏最为常见恶性肿瘤，也是我国常见恶性肿瘤之一。肝硬化，病毒性肝炎，黄曲霉肝区痛，肝肿大AFP升高肝硬化结节癌变多阶段癌变（multistep carcinogenesis）肝硬化再生结节-营养不良或腺瘤样增生结节-早期HCC-小HCC小HCC-CT

10、小HCC-MRI51岁男性患者，超声检出肝内肿块。HCC-MRI肝内胆管细胞癌 intrahepatic cholangocarcinoma起源于肝内胆管细胞的恶性肿瘤，占原发性肝癌的15%。肝吸虫感染有关管状和/或乳头状腺癌，有不同程度的纤维间质。 影像学特征延迟强化远端胆管扩张肝腺瘤少见良性肿瘤，主要见于育龄妇女，男女比为17，单发亦可多发。服用避孕药史有关。索状排列细胞索由12排稍肥大但异型性不明显肝细胞组成，核分裂象偶见或缺乏。易出血，可有假包膜。 肝腺瘤-CT肝局灶性结节增生（FNH）肝血管瘤之后，第2位肝良性肿瘤肝实质增生并被星形纤维瘢痕间隔成结节状CT平扫-边界清晰低或等密度肿块

11、动态增强-动脉期显著强化并持续到平衡器，中心星芒状疤痕呈现延迟强化，无包膜。MRI平扫-T1略低，T2等或略高信号，中心疤痕呈高信号动态增强同CTFNH-CTFNH-MRI肝转移瘤肝脏是胃肠道、胰腺和胆系恶性肿瘤血行转移主要累及器官。多发为主，也可单发。胃肠道粘液腺癌肝转移常伴有钙化相对乏血供和中央坏死，增强后可出现中央低密度，周围环形强化的“牛眼征”。富血供转移相对少见，可见于肾癌、胰腺神经内分泌肿瘤、肉瘤、类癌、黑色素瘤和乳腺癌肝转移。123肝脏富血供转移小结肝脏局灶性病变根据CT或MRI增强有无强化分为囊性或实性囊性病变包括无壁边缘清晰的囊肿、环形强化出现靶征或簇征的脓肿以及囊变坏死的肿

12、瘤。实性病变分析其动态增强显示血供特征动脉期强化程度分为富血供和乏血供缩小诊断和鉴别诊断范围动态增强-动脉期脂肪肝59HU45HU25HU52HU46HU脂肪肝-CT平扫血管造影征脂肪肝及肝岛-CT&MRI胆囊和胆系病变胆石病（cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石胆固醇结石胆色素结石混合结石胆囊结石胆管结石胆囊炎是最为常见的急腹症之一。影像学表现主要为外形增大（最大径5cm)及壁增厚3mm。辅助征象有胆囊窝周围脂肪层模糊或/和渗出，临近肝实质一过性灌注异常或脓肿。胆囊癌起源于胆囊粘膜上皮的恶性肿瘤，早期以腔内生长为主，中晚期突出胆囊轮廓，甚至淹没胆囊，并侵犯肝脏。胆管癌起源于

13、肝外胆管上皮恶性肿瘤最常见于肝门部左右肝管汇合处，即肝门部胆管癌，也称Klatskin瘤。可腔内生长形成结节或肿块，闭塞胆管；也可沿胆管壁侵润生长，导致胆管壁增厚及狭窄。CT和MRI显示强化结节或肿块；或强化增厚胆管壁以及病变远端胆管扩张。MRCP可以显示胆道梗阻部位及形态。胰腺疾患CT和MRI胰腺炎约28CT无阳性发现胰腺改变：肿胀，密度减低和不均匀，边缘模糊。增强可均匀强化或不均匀大片状不强化区。胰周改变：胰腺被膜掀起，胰周筋膜增厚，脂肪层模糊内见条索影或不均匀增高，胰周积液。腹腔改变：积液或高密度渗出。*Grey-Turner征*胰腺癌胰腺最为常见恶性肿瘤，其中90%为导管细胞癌，708

14、0%发生胰头部。胰腺肿块：平扫呈等或低密度，动态增强动脉期和胰腺期较胰腺实质强化程度低。胰胆管扩张腹膜后直接侵犯及淋巴结肿大肝脏转移胰腺神经内分泌肿瘤较为罕见的胰腺原发肿瘤，以胰岛细胞瘤最为常见，直径1.02.5cm。富血供，动脉期显著强化。不伴胆管及胰管扩张。脾脏病变CT和MRI脾血管瘤脾原发淋巴瘤小结脾脏最为常见变异为副脾原发肿瘤和继发肿瘤都相对少见良性肿瘤中以血管瘤最为常见，CT和MRI特征与肝血管瘤相似。恶性肿瘤以淋巴瘤最为多见，无论原发还是其他部位淋巴瘤的脾侵润，均表现为轻到中度均匀强化单发或多发肿块。脾转移瘤更为尤其少见，一般发生在全身多处转移之后。典型病例讨论Case 1男，34岁，乙型肝炎病史多年。近来自觉上腹隐痛，余无其它不适。该患者可能诊断？进一步做哪些检查？腹部超声发现肝脏肿块，下一步该做什么检查？Ca