内科学教学课件：出血性疾病

1、 出血性疾病 1、掌握正常的止血和凝血机制 2、熟悉分类和诊断步骤 3、了解治疗原则 讲授目的和要求出血性疾病定义 因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白原溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病称为出血性疾病图示 皮肤、粘膜出血三个机制1、止血机制2、凝血机制3、抗凝血及纤维蛋白溶解机制1、血管因素： 血管收缩、内皮细胞损伤效应2、血小板因素： 数量和功能 血小板粘附、聚集、释放反应3、凝血因素： 通过凝血反应，纤维蛋白形成 止血机制 三因素正常凝血机制 凝血因子 14个 、（Ca2+ )、 、XIII、PK（激肽释放酶原）、HM

2、WK（高分子量激肽原) 除、（Ca2+ )因子外，均主要由肝脏合成。其中、为维生素K依赖凝血因子 （抗凝因子蛋白C、蛋白S也是维生素K依赖因子，由肝脏合成） 凝血过程及途径 三个阶段 1、凝血活酶生成 2、凝血酶生成 3、纤维蛋白生成途径及共同通路 内源性凝血途径 外源性凝血途径 共同通路PTAPTTPTTT纤维蛋白原定量凝血活酶：Ca2+、a、PF3PTAPTT凝血活酶：Ca2+、a、PF3纤维蛋白原定量TT凝血学说的现代概念目前认为体内凝血过程分为两个阶段，首先是启动阶段，通过组织因子途径，生成少量凝血酶。然后是放大阶段，即少量凝血酶发挥正反馈： 激活血小板，外移磷脂酰丝氨酸发挥PF3作用

3、。 激活FV FVIII FXI 通过“截短的”内源途径生成足量凝血酶凝血。 抗凝血及纤维蛋白溶解机制 抗凝血系统的组成及作用1、 抗凝血酶（AT) 占75%2、 蛋白C系统: PC 、PS(VitK依赖)、TM 3、 组织因子途径抑制物（TFPI）4、 肝素 纤溶系统组成： 1、纤溶酶原(PLG) 2、纤溶酶原激活剂： （1）组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） （2）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 3、纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活： 内源性途径 外源性途径 纤维蛋白溶解系统出血性疾病分类按病因及发病机制分类一、血管壁异常二、血小板异常三、凝血异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常五、复合性止血机

4、制异常先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常： 遗传性毛细血管扩张症，家族性单纯性紫癜，先天 性结缔组织病 获得性血管壁结构受损 又称血管性紫瘢： 1免疫因素 过敏性紫癜(血管炎)。 2感染因素 细菌、病毒感染。 3化学因素 药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉 素等）。 4代谢因素 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖 尿病紫癜。 5机械因素 反应性紫癜。 6原因不明 单纯紫癜、特发色素性紫癜。一、血管壁异常二、血小板异常数量异常：1、血小板减少：生成减少：再障、白血病、骨髓抑制 破坏过多：免疫性血小板减少症（ITP） 消耗过度：弥漫性血管内凝血（DIC） 分布异常：脾亢2、血小板增多：原发性：原发

5、性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等质量异常：1、先天性或遗传性：血小板无力症，巨大 血小板综合征，血 小板颗粒性疾病2、获得性：抗血小板药物，感染，尿毒症，异常球蛋白血症等三、凝血异常 一、先天性或遗传性血友病A、B及遗传性F缺乏症遗传性凝血酶原、 F、F因子缺乏及减少症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症二、获得性肝病性凝血障碍维生素K缺乏或拮抗剂：摄入、吸收不足，抗生素、华法 令、鼠药等凝血因子消耗或因子抗体形成尿毒症性凝血障碍等四、抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量五、复合性止血机制异常先天性或遗传性或

6、获得性 血管性血友病(vWD)：vWF量或质异常，APTT可延 长或正常获得性 弥散性血管内凝血(DIC)实验室检查 筛选实验 血管异常 BT（出血时间）血小板异常 BT、血小板计数等凝血异常 PT（凝血酶原时间）、 APTT（活化部 分凝血活酶时间）、 TT（凝血酶时间）、 纤维蛋白原异常不足: 因子缺乏，纤溶抑制物缺乏，血管性 出血疾病可能过筛实验正常实验室检查 确诊实验血管异常： vWF、ET-1、TM测定血小板异常： 数量、形态、功能、PF3 PAIg 等凝血异常： 一阶段：F、TF 二阶段：凝血酶原(）抗原及活性 三阶段：纤维蛋白原()、异常纤维蛋白原、 纤维蛋白单体、F因子抗原及活

7、性抗凝异常: AT PC F:C抗体、TM、风湿抗体、 狼疮抗凝物质、心磷脂抗体纤溶异常: 3P FDP D二聚体 PLG t-PA等常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性性别 女性多见 女性多见 80-90%男性家族史 较少见 罕见 多见出生后脐带出血 罕见 罕见 常见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 罕见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见诊断步骤先常见病后少见、罕见，先易后难，先普通后特殊确定是否出血性疾病大致区分血管、血小板、凝血或其他疾病判断数量或质量异常病史

8、家系调查区分先天性、遗传性、获得性基因及分子生物性检测性质及机制 治 疗病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗 1、补充血小板或凝血因子 2、止血药物： 改善毛细血管通透性：酚磺乙胺、卡巴克络、VitC、糖皮质激素 凝血因子合成药物：VitK等 抗纤溶药：氨基乙酸、氨甲苯酸 促进凝血因子释放药物：DDAVP 重组活化因子 局部止血药：凝血酶、巴曲酶、吸收性明胶海绵 3、促血小板生成 4、局部处理其他治疗： 免疫治疗：ITP、获得性血友病。 血浆置换：TTP。手术：脾切除、 血肿、关节。基因治疗：血友病。中医中药复习思考题止血需要哪几个因素？凝血过程分哪3个阶段？分别主要

9、有哪些凝血因子参与？维生素K依赖凝血因子有那些？出血性疾病的分类根据血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原定量检查如何鉴别血小板性、血管性、内、外源性凝血障碍所致出血？ D-dimerFDP D-dimer药PT是监测双香豆素类口服抗凝的首选指标PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、DIC等。APTT 是临床监测肝素治疗的常用试验 TT： 在凝血酶作用下，血浆的Fg转变成纤维蛋白的时间。 延长：肝素增多或类肝素抗凝物存在，FDP增多，低/无/异常Fg血症， DIC，SLE，肝病，肾病等疾病。 缩短：标本可能有微小凝块或有钙离子存在。 APTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、DIC、严重肝病等弥散性血管内溶血DIC重症感染/败血症、手术及创伤、胰腺炎、恶性肿瘤、病理产科、血管瘤、严重中毒及免疫反应：蛇咬、过敏、输血、移植排斥等局部炎症反应导致微血管通透性增高：毛细血管渗漏综合征、微循环休克凝血系统活化、微循环血栓形成：脏器缺血、休克血小板、凝血因子消耗、继发纤溶亢进：出血30DIC临床表现出血、微血栓形成、脏器功能不全（肝脏、肾脏）、休克31ISTH评分系统是否有潜在诱因：是评分；否退出完善血常规及凝血功能进行评分血小板：10