临床医学概论：病 毒 性 肝 炎

1、病 毒 性 肝 炎转氨酶升高患肝炎需要隔离？黄疸升高患肝炎需要隔离？第一部分 概述 病毒性肝炎（viral hepatitis） 是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病临床表现：以疲乏、食欲减退、厌油、肝肿大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高30 - 50 年乙肝感染的进程急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化 HBV 为DNA病毒 HAV HCV HDV HEV 为RNA病毒 一、病原学HBVH

2、BV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒科哺乳动物病毒属；直径42nm，为完整病毒颗粒，又称：Dane颗粒结构：外壳、核心 外壳：HBsAg、前S基因的产物 核心：DNA多聚酶、环状双股DNA、HBcAg、HBeAgHBVDane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBVHBV 基因组 又称：HBV DNA 由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链，短的为正链 负链上有4个开放读码框架（ORF），分别是S区、C区、P区和X区，其中S区完全位于P区内，C区和X区分别有23%和39%与P区重叠，C区和X区有45%重叠 ORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高

3、达150%HBVSpre-s2pre-s1Cpre-cXP HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBV 的抗原抗体系统- HBsAg 与 抗-HBs- HBcAg 与 抗-HBc- HBeAg 与 抗-HBeHBVHBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg 出现时间：机体感染HBV后3周，最迟1112周血中首先出现HBsAg 持续时间：急性自限性HBV感染时：大多持续16周，最长可达20周慢性肝炎或慢性H

4、BsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗（2）抗-HBs 出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期 抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。HBV血清标志物及其临床意义（3）HBcAg HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBcHBV血清标志物及其临床意义（4）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者

5、均可阳性可终身阳性HBV血清标志物及其临床意义持续时间：618个月HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右HBeAg是HBcAg的降解产物血清转换：HBeAg消失而抗HBe产生HBV血清标志物及其临床意义（5）HBeAg（6）抗-HBe 出现时间：随着HBeAg的消失而出现 抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差HBV血清标志物及其临床意义前C基因变异：前C基因1896位核苷酸变异后导致蛋白表达终止，不能产生

6、HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。二、流行病学一、甲型肝炎与戊型肝炎 （1）传染源：主要为急性期患者和隐性感染者主要表现为急性肝炎（2）传播途径：粪口途径（二）乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎（1）传染源：主要为急、慢性肝炎患者或病毒携带者（2）传播途径：主要经肠道外途径传播性传播：不少见密切接触：有可能，家庭聚集现象饮食传播：可能性较小垂直传播：包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播血液、体液传播：有可能，家庭聚集现象 第二部分 临床表现急性肝炎 黄疸前期 黄疸期 恢复期慢性肝炎 轻度 中度 重度重型肝炎 急性 亚急性 慢性淤胆型肝炎肝炎肝硬化潜伏期： 甲肝：26周，平均4周 乙肝：6

7、周6个月，平均3个月 丙肝：2周6个月，平均40天 丁肝：4周20周 戊肝：29周，平均6周临床表现一、急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸 及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床表现急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多95 % 肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌 慢性乙型肝炎5年发生率1225%5年发生率615%5年发生率2023%肝移植Adapted from EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; 39 (S1):S3-25二、慢性肝炎- 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBs

8、Ag携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。 病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据临床表现 表1 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT和（或）AST(IU/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍 胆红素(Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 85.5 白蛋白(A)(g/L) 35 32-35 32 A/G 1.4 1.0-1.4 1.0 电泳球蛋白(EP)(%) 21 21-26 26 凝血酶原活动度(PTA)(%) 70 60-70 40-60 *胆碱酯酶(CHE)(U/L） 540

9、0 4500-5400 4500 注：*有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。病毒性肝炎(诊断）临床表现三、重型肝炎分类标准急性重型肝炎：急黄肝起病10天内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重型肝炎：急黄肝，起病10天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢性重型肝炎：在慢性肝炎或有肝硬化的基础上发生亚急性肝坏死，临床表现同亚急性重型肝炎。临床表现四、淤胆型肝炎 病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：A

10、LT轻度升高，TB显著升高，以直接胆 红素为主；-GT、AKP及胆固醇明显升高。临床特点临床表现五、肝炎肝硬化 （1）代偿性肝硬化： 指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。 （2）失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。 临床表现表2 肝硬化患者Child-Pugh分极标准临床或生化指标分数123肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中重度总胆红素（mol/L）34345151白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间延长（秒）13466总分：A级6分，B级79分，C级10分 第三部分 诊 断一、流行病学资料二、临床表现三、实验室检查实验室检查1、血清酶的

11、检测： 丙氨酸转氨酶（ALT）是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。 2、血清蛋白的检测：3、胆红素： 胆红素含量与肝损程度呈正相关（除急性淤胆型肝炎外）。4、凝血酶原活动度（PTA）检查： PTA高低与肝损程度成反比。 5、血浆胆固醇： （1）甲 肝ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（2）乙 肝HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。6、病毒感染血清标志物的临床检测及意义 抗原抗体测定：抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复

12、制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DNA检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。 HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs

13、 HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染（3）丙 肝（4）丁 肝符合急、慢性肝炎，HCVRNA阳性和（或）抗HCV阳性，可诊断为丙型肝炎。符合急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HDIgM或高滴度抗HDIgG或HDVRNA阳性，或肝内HDAg或HDVRNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗HDIgG有可能为过去感染。（5）戊 肝检测抗HEVIgM及抗HEVIgG。第四部分 治 疗治疗原则 综合性治疗，以休息、营养为

14、主；辅以适当药物治疗；避免饮酒、过劳和使用损害肝脏药物等。治疗时还应根据不同病原、不同临床类型区别对待。 一、急性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、丹参、茵栀黄 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）二、慢性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效 的抗病毒治疗是关键。 抗病毒 免疫调节：胸腺肽等。 抗炎保肝：甘利欣等。 抗纤维化：丹参等。 对症治疗：治疗目的：抑制病毒复制；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善远期预后；提高生活质量。常用药物 -干扰素：安福隆、派罗欣、佩乐能：拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯（贺维力）恩替卡韦（博路定）替比夫定（素比伏） 慢性乙肝的抗病毒治疗 慢性丙肝的抗病毒治疗 聚乙二醇化干扰素与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案 其次是普通干扰素与利巴韦林联合疗法。 三、重型肝炎的治疗病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则： 以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，以维持患者生命，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。有条件时可采用人工肝支持系统，争