2022对低密度脂蛋白胆固醇水平达标阈值的思考(全文)

1、对低密度脂蛋白胆固醇水平达标阈值的思考（全文）心血管疾病（）仍然是全世界死亡的主要原因。在多队列研究中，低密度脂蛋白胆固醇（）水平升高明显与心血管死亡风险增加和心血管事件发生相关。在美国成年人中，由于健康的生活方式和广泛使用降脂治疗，特别是他汀类药物的广泛应用，呈缓慢下降的趋势。在动脉粥样硬化性心血管病（）中起因果作用，使用他汀类药物和其他降低的药物降低血，就可以使主要血管事件风险降低以上。试验采用前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶型（）抑制单克隆抗体联合他汀类药物治疗中，平均治疗期间水平低至。在这些短期试验中（中位持续时间年），未报告不良反应。血脂管理指南推荐的降低目标血管内超声（）和光学相干层析技

2、术成像（）研究显示，达到阈值是观察到的冠状动脉粥样硬化逆转和消退的理论折点。因此，各国血脂管理指南推荐心血管高危患者达标目标应小于（）。一项队列研究入选了例心血管病风险低的参与者，以为参考，研究结果显示，与心血管病和冠心病死亡率的增加相关。另一项包括个队列的大型前瞻性研究显示，年轻人高水平的与老年冠心病风险之间存在强烈关联。荟萃分析评估了他汀类药物对老年人、血管疾病低风险人群、男性和女性心血管事件的预防作用，研究结果支持他汀药物的使用和降低水平的净益处。另一项大规模临床试验也表明，与他汀类药物联合应用时，依折麦布可进一步降低水平，改善心血管预后。此外，对降低药物的荟萃分析表明，基线的参与者心血

3、管疾病和全因死亡率降低最多。水平过低可能有害然而，最近的观察性研究表明，非常低的可能会带来危害。一项队列研究，入选了例受试者，平均随访次多年来，研究发现，与组相比，与全因死亡率和心血管病死亡率相关。两项前瞻性研究表明，低水平与岁之间的脑出血（）风险之间存在强烈关联。来自临床试验的证据表明，只有在基线的患者中，长达年的降低治疗对全因和心血管疾病死亡率可以获益，而基线的患者则无获益。然而，血循环水平极低与长期死亡率结果风险之间的关系尚未得到很好的阐明。在确定降低水平的最佳目标时，这些信息值得考虑。虽然降低已成为心血管疾病预防和管理的共识，但最近研究中越来越多的证据表明，水平非常低的潜在风险。一项前

4、瞻性研究包括两个由来自韩国的非他汀类药物使用者组成的队列，研究结果显示，与相比，与更高的死亡率风险相关，一个队列中全因死亡率风险增加，心血管疾病死亡率风险增加，另一个队列的全因死亡率增加。一项针对冠状动脉事件高风险参与者的队列研究表明，在高敏反应蛋白的参与者中，与相比，与全因死亡率增加相关（）。包括个老年人队列的系统回顾显示，在个队列研究中，三分位或四分位与高全因死亡率之间呈负相关，占参与者人数的。综上所述，从降低中获益取决于接受降脂治疗患者基线水平，基线水平越高，心血管获益月明显；而基线水平不高的患者获益不明显。因此，对于基线水平不高的患者，是否应该放宽降低的目标。水平过低于脑出血相关对于特

5、定类型的，荟萃分析报告低水平的与较高的脑出血卒中风险相关。一项队列研究发现，与在之间的女性相比，的女性患脑出血的风险是后者的倍。一项对中国人群的队列研究还表明，与范围在之间的参与者相比，的参与者与脑出血风险增加相关。来自个中国队列的新结果显示，与出血性卒中事件无关。此外，在具有变体（、和）的个体中也观察到低水平的。先前的研究也表明，变异导致的水平降低是安全的，并与心脏病风险降低相关。关于不同种族和人群的更多研究值得关注。重要的是，卒中类型和缺血性卒中（）似乎与水平有不同的相关性。一项采用孟德尔随机分析的大型嵌套病例对照研究表明，低水平与的高风险和的低风险相关。一项对近期卒中或短暂性脑缺血发作患

6、者使用阿托伐他汀的大型临床试验表明，每天阿托伐他汀可将从降至，降低了心血管事件的总发生率，但增加了脑出血的发生率。对他汀类和非他汀类降低疗法临床试验的荟萃分析表明，降脂疗法对降低冠心病和有积极作用，尽管对的不良事件始终存在疑问，但这些数据表明，当水平控制在非常低的水平时，心血管事件将进一步减少。然而，这些临床试验的主要结果基于心血管事件的发生率，而不是心血管或全因死亡率。另一项临床试验荟萃分析发现，在基线的患者中，降低治疗与全因死亡率（）和心血管病死亡率（）无关。其他此外，非高密度脂蛋白胆固醇（）水平，即小密度表型和甘油三酯残留，在血脂管理指南中越来越多地被提及。先前的大规模人群研究发现非水平

7、与全因和死亡率之间存在正相关。一项队列研究入选了例日本参试者，研究结果也显示非水平与呈负相关，非水平与冠心病事件呈正相关。这些流行病学证据强调了高非水平对冠心病和缺血性卒中的风险的影响，鉴于揭示低非水平对事件和卒中死亡率的风险的研究较少的，需要在未来的研究中充分阐明人群的适当非水平。此外，一项针对无基线心血管疾病的老年人的临床试验表明，他汀类药物治疗并不能改善初级心血管预防的不良结局（如总体死亡、心血管疾病死亡、冠心病死亡和中风死亡）。指南还显示，老年人使用他汀类药物的推荐强度低于年轻人。他汀类药物在一级预防中的益处的荟萃分析，入选了例老年受试者，研究结果提示使用他汀类药物不会显著降低全因和心

8、血管疾病死亡率。另一项临床试验荟萃分析显示，对于无血管疾病的患者，岁以下的成年人发现他汀类药物对心血管事件的净益处，不适用于岁以上的成年人。值得注意的是，高龄是他汀类药物不良后果的危险因素，包括糖尿病和肌肉症状。这些研究强调年龄和他汀类药物的使用对不良结局的作用需要在未来的研究中进一步研究。新发表的一项前瞻性队列研究包括全国代表性样本例岁以上的成年人，研究结果显示，与的个体相比，者的全因死亡率为，死亡率则为，卒中特异性死亡率为，但冠心病死亡率没有增加。与为的患者相比，的心血管病死亡率为，冠心病死亡率则为，但卒中死亡率没有增加。该研究结果提示，非常低和非常高的水平均与死亡风险增加相关。极低的水平也与全因和卒中死亡率的高风险相关。小结综上所述，来自众多队列和临床试验的证据表明，非常低和非常高的水平都与心血管事件的风险增加有关，通过健康的生活方式和降脂药物维持中等水平的很重要。胆固醇指南根据事件的