ARB中谁是最终获益者-医学课件

1、ARB中谁是最终获益者-医学课件“CV”发生心血管事件（如MI或卒中）的风险高CV 高危患者包括：动脉粥样硬化病的患者，例如有以下病史：心肌梗死卒中或一过性脑缺血发作外周动脉疾病有靶器官损害的2型糖尿病患者有多种危险因素的患者 这些高危患者是心血管事件后备军中国心血管病报告2008高血压 1.6亿冠心病 560万糖尿病 4000万卒中 700万如何挽救高危患者？我们不应该袖手旁观！-ARB在高危患者中的心血管保护作用 有多种危险因素的患者CV 危险因素: 越来越多见肥胖 (BMI30): 从2005年到 2015 年，将上升75%(成人肥胖从4亿增加到 7亿)超重(BMI 25-30):从20

2、05年到 2015 年，将上升44% (成人超重从16 亿增加到23亿)2型糖尿病: 从 2000年到 2030年，将上升114% (从 1.71 亿增加到 3.66 亿)高血压: 从2000 年到 2025年，将上升56% (从10亿增加到 15.6 亿) CV危险因素居全球主要死因之列 高血压 儿童超重不安全的性行为蔬菜和水果吃得少超重和肥胖运动少饮酒室内空气污染（固体燃料） 可归因的死亡 吸烟 高胆固醇02000400060008000 Lopez et al. Lancet 2006;367:1747-57INTERHEART 研究： 存在多种危险因素，风险则增加Yusuf et al

3、. Lancet 2004;364:937952鼓励生活方式的改变使用经验证可降低CV事件风险的药物改善饮食多运动戒烟他汀类抗血小板制剂降糖药降压药 (RAS 阻断剂)受体阻滞剂RAAS 阻滞剂阻断疾病进展可预防CV事件STOP 1 1991LINILOQ 1991BBB 1994HOT 1998CAPPP 1999STOP 2 1999NORDIL 2000PRESERVE 2001LIFE 2002REGAAL 2002ASCOT-LLA 2003ASCOT-BPLA 2005PIXCEL 2005JIKEI HEART 2007ACCOMPLISH 2008PRoFESS 2008ALL

4、AY 2008KYOTO HEART 2009SHOT-T20101983CCB 受体阻滞剂 受体阻滞剂利尿剂其他RAAS阻断的基石ARBs阻断RAAS可考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者血管紧张素原血管紧张素-AT1 受体肾素肾素-血管紧张素系统成人中的平衡问题血管收缩增加心肌收缩力增加心血管肥大增加液体和电解质潴留炎症细胞凋亡血管舒张逆转心血管肥大和纤维化逆转液体和电解质渚留抗炎增加一氧化氮（间接B2受体）再生，保护血管紧张素-血管紧张素转换酶(ACE)AT2 受体 ARB是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物01234565040302010 0ARB安慰剂组糖

5、尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）新发糖尿病风险显著降低HR: 0.8695% CI: 0.800.92缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 300，且血清肌酐1.3-3.0mg/dl (N=1513)氯沙坦vs. 安慰剂ARB较安慰剂显著降低T2DN患者肌酐倍增、ESRD或死亡复合终点16%3.4年MARVAL2002年有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (N=332)缬沙坦 vs. 氨氯地平血压控制相当，ARB(缬沙坦)较CCB显著降低T2DM合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率(-44% vs. -8%，P雷米普利 (耐受性)T + R = R (疗效),T T + R (耐受性)NEJM 20

6、08;358:1547-1549ONTARGET 卒中的患者RAS阻断对卒中的影响: ARBs和 ACE-I的荟萃分析MI心血管死亡率全因死亡率卒中ARB疗效佳ACE-I 疗效佳Reboldi et al. J Hypertension 2008;26:12821289研究 (N=63,409 ): ELITE; ELITE-II; OPTIMAAL; DETAIL; VALIANT; ONTARGETSpansk studie ARB less severe strokes卒中前ARB治疗对急性脑梗塞有益Spansk studie ARB less severe strokes多元回归分析显

7、示：既往的ARBs治疗与卒中严重度程度的降低独立相关 (OR: 0.40; 95% CI 0.24-0.65, p0.001)；与不良转归呈负相关 (OR: 0.41; 95%CI 0.23-0.78, p=0.003)卒中中AT2 受体的作用卒中范围认知Mogi M, Horiuchi M et al., Hypertension. 48 : 141 - 8. 2006氧化应激Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004神经分化受损的DNALi JM, Horiuchi M et al., Mol Endocrinol

8、. 21 : 499 - 511. 2007直接神经保护作用挽救濒临死亡的神经元 半影区的脑血流Iwai M, Horiuchi M et al., Circulation. 110 : 843 - 8. 2004Li JM, Horiuchi M et al., Stroke. 39:2029-2036 2008 冠心病的患者ARB改善冠心病患者预后：JIKEI Heart对JIKEI HEART研究中1036例合并冠心病的心血管高危患者（缬沙坦组n=514，非ARB组n=522）进行亚组分析缬沙坦较非ARB显著降低心脏事件发生风险51%缬沙坦较非ARB显著降低致死或非致死冠脉事件发生风险5

9、6%心脏事件*显著降低51%P0.0001致死或非致死冠脉事件*显著降低56%P=0.0007事件率（%）月非ARB(n=522)缬沙坦(n=514)HR 0.44；非ARB (n=522)缬沙坦 (n=514)月事件率（%）*心脏事件：心绞痛、急性心梗、心衰*致死或非致死冠脉事件：心绞痛、急性心梗Shimizu M, et al. Presented at ESC 2010. ARB应用于心肌梗塞的试验心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（Optimal trial in myocardial infarction with angiotsnsin II antagonist

10、 losartan. OPTIMAAL.2002）缬沙坦治疗急性心肌梗死试验(Valsartan in acute myocardial infarction,VALIANT. 2003) OPTIMAAL: 试验结果氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相对危险（95% CI）P 值总死亡率499 (18.2%)447 (16.4%)1.13 (0.991.28)0.069心猝死复苏239 (8.7%)203 (7.4%)1.19 (0.991.43)0.072再次心肌梗死384 (14.0%)379 (13.9%)1.03 (0.891.18)0.722心血管病死亡420 (15.

11、3%)363 (13.3%)1.17 (1.011.34)0.032中风140 (5.1%)132 (4.8%)1.07 (0.841.36)0.587Dickstein K, et al. Lancet 2002Losartan 50mg qd.并不优于Captopril 50mg tid.ACEIs remain first-line treatment post-MIPrimary Endpoint:All-Cause MortalitySecondary Endpoint:Cardiovascular DeathOther Endpoints:Safety and Tolerabili

12、tyStudy Design (14,703 patients)EVENT DRIVEN (2,700 deaths)Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734.Captopril 50 mg TID(n 4,900)Valsartan 160 mg BID(n 4,900)Captopril 50 mg TID + Valsartan 80 mg BID(n 4,900)Acute MI and either HF or LV systolic dysfunctionN=14,703Median follow-up: 24.7 monthsVA

13、LIANTValsartan vs Captopril in Acute MI Mortality by TreatmentValsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan+Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventMonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00;

14、P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726ValsartanValsartan + Captopril 心衰的患者ARB应用于心衰治疗的试验氯沙坦心力衰竭试验（Effects of losartan versus captopril on patients with symptomatic heart failure. ELITE-II.1999） 缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT.2001) 坎地沙坦心力衰竭试验(Candesartan in heart failure: Assessment of

15、 reduction in mortality and morbidity. CHARM. 2003)ELITE-II 试验：研究终点小结卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）校正后危险比（95% CI）P 值主要终点 总死亡率250 (15.9%)280 (17.7%)0.88 (0.751.05)0.16二级终点 猝死/复苏115 (7.3%)142 (9.0%)0.80 (0.631.03)0.08三级终点 总死亡/住院707 (44.9%)752 (47.7%)0.94 (0.851.04)0.21 副作用停药228 (14.5%)149 (9.4%) 65 y, NYHA

16、 II - IV, EF 40 %Losartan; 50 mg qd ;Captopril; 50 mg tid ; FU: 510 deathsVal-HeFT: 试验设计5010 patients 18 years; EF 40%; NYHA IIIVDiuretics (85%), Digoxin (67%), -blockers (35%) ACE inhibitors (93%)Valsartan40 mg bid titrated to160 mg bidRandomized toReceiving background therapyPlacebo906 Deaths(Comb

17、ined All-cause Mortality and Morbidity)Follow up 23月Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95% CI）P 值 缬沙坦组（n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.901.15)0.800所有原因死亡 /病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.790.96)0.009Val-HeFT 经治疗心衰住院危险降低随机分组的时间（月） 1.00.90.80.7危险减少27.5%P =0.00001缬沙坦安慰剂无事件发生率3691221181524270Cohn

18、 et al. AHA Scientific Sessions 2000*Censored for death次级终点: 第一次因心衰住院的时间对未服用ACEI的患者，代文显著降低联合死亡率和发病率44% Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组 (n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者p40%ACE inhibitor treated/not treatedPrimary outco

19、me for Overall Programme: All-cause deathPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationPfeffer MA, et al. Lancet 2003, 362(9386):759781Proportion with CV Death or Hospitalization for CHFCandesartanPlaceboALTERNATIVE10131015831798434427122126929887101310158317984344271221269298875040

20、00233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartan23% RR, p = 0.0004ADDED12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartan15% RR, p = 0.01PRESERVED1514150913771359833824182195145814411514150913771359

21、833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartan11% RR, p = 0.125040030201050400302010ESH 和 ESC 指南 : 风险分层以定量分析预后表2 风险分层以定量分析预后其他危险因素和病史正常高 正常血压（mm Hg)1级2级3级没有其他危险因素1-2个危险因素平均风险平均风险低附加风险低附加风险低附加风险中附加风险中附加风险中附加风险中附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险极高附加风险极高附加风险3种或以上危险因素或TOD或糖尿病高附加风险极高附

22、加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压ESH 和 ESC指南 : 风险分层以定量分析预后ACC，相关临床情况；TOD，靶器官损害；SBP，收缩期血压；DBP，舒张期血压其他危险因素和病史没有其他危险因素1-2个危险因素3种或以上危险因素或TOD或糖尿病平均风险平均风险低附加风险低附加风险低附加风险中附加风险中附加风险中附加风险中附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险极高附加风险表2 风险分层以定量分析预后CCB受体阻滞剂 受体阻滞剂利尿剂其他ARB基础治疗采用ARBs阻断RAAS考虑作为降压治疗的基础并用于高危CV患者Highest rates o