医院伤口造口知识应知应会手册

1、伤口造口相关知识应知应会手册20206目录一、伤口造口管理组织及职责1二、伤口的定义及分类三、伤口的正常愈合进程四、伤口的评估原则五、伤口的处理六、压疮的定义及最新分期七、压疮的预防策略八、难免性压疮的申报九、造口的定义及分类理十一、造口袋的更换流程十二、失禁性皮炎一、伤口造口管理组织及职责医院伤口造口专业小组的组成是什么？伤口造口专业组是在护理部直接领导下建立的护理专科团队，旨在处理、指12242伤口造口专业小组的职责有哪些？督导、评估、会诊及指导工作。制定和实施完备的会诊制度和流程。负责为需要造口、伤口和失禁等专业问题的护理人员提供帮助，提高他们量控制。新业务、新进展信息。每季度组织专题培

2、训，加强本学科继续教育。分工：1、组长：全面负责，进行工作安排。2、副组长：协助组长制定工作计划和进行工作总结。3、联络员：做好小组的会议、学习及活动记录、通讯报道等，负责组内各项联络工作。4、各组员：完成组长分配的各项任务，如学习、培训、授课、操作示范等。会诊工作流程（以慢性伤口为例）：接到会诊通知组长或副组长带领 1-2 名组员到病房关于患者进行全面评（护士做局部处理动态观察和记录处理效果根据患者个体情况确定时间评估治疗效果修订治疗方案愈合后伤口的评判指导。二、伤口的定义及分类什么是伤口？伤口的定义：覆盖在人体表面的组织其连续性受到损坏，通常和皮下组织缺失所联系。伤口怎么分类？根据伤口的复

3、杂程度可分为：（1）简单伤口（2）复杂伤口：肌肉组受损，骨骼系统和内部器官累及。根据损伤原因可分为：（1）机械性或创伤性伤口（2）热力或化学伤口（3）溃疡伤口。根据伤口的愈合时间分为：（1）急性伤口（2）慢性伤口根据手术的不同性质分为：（1）清洁伤口（2）清洁污染伤口（3）污染伤口（4）感染伤口根据伤口的颜色分为：（1）红期伤口（2）黄期伤口（4）黑期伤口（5）混合颜色伤口何谓慢性伤口？8（2007ICW后仍未表现出愈合趋势 ，主要原因是患者的基础情况。2001，AWA 直接定义为没按生理周期愈合的伤口。在任何时候急性伤口都可能发展为慢性伤口，由于未被检测出来的持续的感染和首次治疗的不足，感染

4、是外科伤口变成慢性伤口的最主要原因。三、伤口的正常愈合进程伤口的正常愈合进程是什么？不管何种性质、类型或大小的伤口，其愈合进程都具有普遍性。伤口愈合是一典范的阶段。其中，胶原蛋白和巨噬细胞关于伤口愈合进程的促进作用是很关键的。炎症期渗出期（清创期）：1975Benson6出现反映性低蛋白血症，主要是血清白蛋白和总蛋白进行性下降。增生期（肉芽期）：此期开始于创伤后的第一周内，持续2-3特征是血管形成和肉芽形成并且开始上皮化。新生血管和血管化是肉芽组织生长的基础。肉芽组织的组成部分囊括组织连接细胞、小血管和胶原。修复期或称成熟期（上皮形成期）2-32经过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，

5、标志着伤口愈合进程完成。四、伤口的评估原则伤口的评估步骤是什么？伤口评估的步骤：资料收集伤口的局部评估患者的全身评估勾通（一个病人关于你是否满意是在住院刚开始的一段时间建立起来的入院评估不够可能会导致被砍事件的再次发生）收集资料（的？持续的时间。咬伤(不同动物的咬伤处理方案不一样，蛇咬伤第一时间使用抗毒血清，其他的咬伤清创很重要，动物等级越高，伤害越大，防止伤口过早闭合。）全身情况 (年龄、性别、种族、信仰等；生命体征；既往史抽烟及喝酒、药物、过敏-银敷料、泡沫黏胶；已提供的措施或治疗有哪些？分析，是治疗方案不恰当还是依从性不佳，换药方案不要跟患者以前的一样，提高患者关于你的信任度伤口局部评估

6、（伤口基底部、分泌物、周围皮肤情况；伤口的大小、深度、有无窦道；伤口颜色、性状 ；伤口有无结痂、异物、坏死组织；伤口基底是否过于干围有无皮肤受摩擦、牵拉及压迫。）伤口局部评估的方法观察法：伤口部位、症状和体征。测量法：伤口大小。实验室检查：细菌培养等。伤口的测量工具：无菌棉签窦道、潜行、瘘管等看不到头的小腔隙测量时，绝关于不用棉签头进去测量，防止发生棉签头掉伤口里面的事件, 伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表。伤口测量面积和体积窦道、瘘管、潜行（窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和装空穴。伤口的描述时钟法；头部为 0 点伤口的解剖部位；大小、深度达肌肉、筋膜、骨、关节； /黄色/

7、 绿色/褐色/（肉芽苍/中/大；伤口边缘及周围皮肤，边缘是否整齐、规则，颜色-粉红、鲜红、紫红、苍白、黄色、黑色，周围皮肤：瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸渍、糜烂、肿胀平常不关切，关于伤口愈合的任一阶段都是灾难性的后果，它可导致伤口床中心区域血供变差，应尽早干预、发热、疼痛；伤口气味：粪臭（大肠杆菌）腐臭（革兰氏阴性厌氧菌）腥臭（绿脓感染）恶臭（混合感染）；伤口疼痛VAS）,伤口有无鲜明或相关性损伤，骨折、神经血管损伤。伤口的全身评估：营养状况、免疫状态、合并且症、潜在疾病、用药。勾通交流：心理状态、社会支持系统、治疗期望、治疗依从性。怎样留取影像学资料？保持拍摄区域无杂物，撤除敷料后、伤口清洁后

8、、黏贴敷料后各拍一张、伤口1CM，纹。拍摄注意:同一体位，角度，高度。关于准伤口半按快门定焦一秒后按快门。拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照。五、伤口的处理伤口护理的总原则是什么？伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短的时间内闭合伤口， 完成再上皮化，其总的原则为：（1）为伤口愈合提供一个湿润的环境（6）控制流出的液体和气体（7）使病人感到舒适。哪些体征常提示创面出现感染可能？创面局部出现红、肿、痛。渗出物量及性状突然发生改变，后者伴有鲜明的异味。患者出现发热。外周血白细胞升高。肉芽组织生长突然停滞。伤口细菌培养的时机与方法是什么？伤口细菌培养的时机（1（需要进行全身性抗菌治疗

9、时。（2）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征（3）伤口细菌培养采样方法：棉签擦拭、活检切片、针吸活检、刮除法、剥脱（A转，必需向伤口床施加一定压力，因深层组织液含细菌）六、压疮的定义及最新分期1、压疮的定义是什么？压疮(pressure ulcer)(ecubitus(pressure necrosis)和缺血性溃疡(ischemic ulcer)，2007 年美国国家压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Avisory /2009(EuropeanPressure UlcerAvisoryPanel,EPUAP413NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤。将分期

10、系统中阿拉伯数字替代为罗马数字。“可疑深部组织损伤”名称去除了“可疑”二字。增加了“医疗器械相关性压力性损伤”“粘膜压力性损伤”两个定义。 更新的定义为：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织关于压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并且症以及软组织情况的影响。2、压疮的最新分期是什么？期：指压不变白红斑，皮肤完整期：部分皮层缺失伴真皮层暴露期：全层皮肤缺失期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白、颜色为深红色、栗色或紫色附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压

11、力损伤系统进行分期。粘膜压力性损伤这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。七、压疮的预防策略1、压疮发生的主要原因是什么？营养、组织灌注状态、年龄、体重、体温、精神心理因素等。2、压疮的主要预防措施是什么？（1）q2h（2）/（3） 增进病人的营养 （4）（5）保持床单平整无屑 避免拖、拉、推患者 降低床头抬高角度 用保护性敷（6）积极处理病人的原发疾病及合并且症。3、预防压疮常见的误区有哪些？阻，造成静脉充血与水肿，同时妨害汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。水肿、分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。使用爽身粉。八、难免性压疮申报1、难免性压疮的申报条件是什么？翻身措施无法落实：病情

12、禁忌、强迫体位、拒绝翻身等；伤口等；脱离护士照护：检查、放疗、外出、回家等；其他凡契合条件或Braen但契合条件申报；只契合条件（1）的重症患者可申报。具体审批由护理部或伤口组专业人员根据现场察看的患者实际情况决定！2Braen分后最需关切的是什么？Braen 评分内容囊括六项：感知、活动、活动能力、潮湿、营养、摩擦与剪力。236129评分后最需关切的是小项分数，因为它是我们关于患者制定个体化护理措施的主要依据。3、 怎样申报难免性压疮？一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中、高度风险向护士长理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并且给予相关指导。护理部再派专人（伤口组）

13、下病房实地察看: 评估患者病情，高危因素， （有否并且发皮肤疾患、家属陪护患者的依从性等等)， 病区护理措施的落实情况， 如契合申报条件在压疮信息登记表上签署意见，家属签署难免性压疮告知书。十二、失禁性皮炎1、什么是失禁相关性皮炎？失禁相关性皮炎（IA）描述的是暴露于尿液或粪便所造成的损伤。它会导致相当大程度上的不适，治疗起来会很困难、耗时且昂贵。IA 是一种在大/小便失禁患者身上出现的刺激性接触性皮炎（皮肤炎症）2、失禁相关性皮炎形成原因是什么？（1）粪液酵素的直接刺激作用改变皮肤的PHPH（酸性外膜），（皮肤微生物）PHPH皮肤的频繁不当清洁微生物的侵袭3、失禁相关性皮炎怎么分级的？、高危以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理3、早期失禁性皮炎IA）暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无、中度失禁性皮炎（moerate IA）刺激的局部皮肤发亮或呈鲜明红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；有鲜明疼痛。、重度 IA（seve