神经干(丛)阻滞麻醉 PP课件

1、神经干（丛）阻滞麻醉局麻：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。这种阻滞应完全可逆，不产生组织损害特点：适用于表浅，局限的小手术。费用低廉，操作简单。病人清醒，生理扰乱小。并发症少。 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经传导阻滞 局部静脉麻醉 习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。局部麻醉神经干阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下隙阻滞(也称脊麻)一. 局麻药的药理化构与分类 酯链（酯类）： 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因酰胺链（酰胺类）： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 根据局麻药的麻醉效能，分为三类：麻醉作用弱，作用时间短

2、：普鲁卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因, 罗哌卡因和丁卡因。表1常用局麻药比较4 局麻药的不良反应 毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。过敏反应局部神经毒性反应毒性反应常见原因： 一次用量超过限量。 误注入血管。 作用部位血管丰富，未酌情减量，或未 加用肾上腺素。 病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。临床表现神经系统： 轻度中毒：嗜睡、眩晕、多语、寒战、 惊恐不安及定向力障碍。 重度中毒：神智消失、面部、四肢肌肉 震颤、抽搐或惊厥。发生毒性反应后：停药，地西泮0.050.1mg/kg，

3、静脉注射；咪达唑伦0.020.08 mg/kg，静脉注射；呼吸支持：面罩吸氧、严重者行气管插管，机械通气。循环支持：输液、升压药维持血压、阿托品治疗心动过缓。抽搐或惊厥：咪达唑伦0.050.1 mg/kg静脉注射；2%硫喷妥钠38ml, 静脉注射。心跳骤停：立即行心肺脑复苏。过敏反应： 罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。 临床表现： 荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛 低血压、血管神经性水肿。处理： 肾上腺素0.20.5mg.iv。皮质激素。抗组织胺药物。预防：皮内敏感实验。 局麻药中加用肾上腺素的作用能使局部血管收缩，延缓局麻药吸收，起效时间增快，阻滞效能加强，作用时间延长减轻局麻药的毒

4、性反应消除局麻药引起的血管扩张作用，减少创面渗血除罗派卡因本身具有缩血管作用，不加用肾上腺素外，其他局麻药在无禁忌证的情况下都应加用肾上腺素，配成1/200000 1/400000的浓度肾上腺素一次用量最好不超过0.200.25mg。局麻药中不加或少加肾上腺素对老年病人甲状腺功能亢进糖尿病周围血管痉挛性疾病病人采用氟烷全麻的病人三 常用局麻方法1. 表面麻醉：将穿透力强的局麻药应用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。 常用于眼、鼻、咽喉、 气 管、尿道等 处的浅表手术或内镜检查。 常用药物：1%2%丁卡因 40 mg。滴眼用0.5%1%丁卡因。鼻腔粘膜和气管

5、表面麻醉用2。2%4%利多卡因100。气管，会咽表面麻醉。2 局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。 常用药物：0.5%普鲁卡 因 1000mg 、或0.25%0.5%利多卡因400mg，加上 1：40万肾上腺素.3 区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞手术区域的神经末梢。其主要优点在于避免穿刺病理组织4. 神经干(丛）阻滞将局麻药注射到神经干(丛)旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB (nerve block)。其特点是只注射一处即可获得较大的麻醉区域。操作原则：操作者必须熟悉局部解剖定位要准确充分的麻醉前访视、取

6、得病人合作控制局麻药的剂量，避免发生毒性反应颈丛神经阻滞解剖 颈丛由C14脊N组成， 分为颈浅丛和颈深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织。 阻滞方法 颈浅丛神经位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射状分布，这是颈浅丛阻滞的解剖标志。颈深丛阻滞 采用肌间沟阻滞法，局麻药沿斜角肌间隙(臂丛颈丛鞘)注入 。适应证颈部手术。浅颈神经丛在头颈部的分布枕小神经耳大神经膈神经锁骨上神经2颈丛阻滞适应证与禁忌症适用于颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术。对于难以保持上呼吸道通畅者应禁用颈神经丛阻滞麻醉慎用或禁用双侧颈深丛阻滞3颈浅丛神经阻滞方法病人取去枕仰卧位，头偏向对侧在胸锁乳

7、头肌后缘中点作标记，即为穿刺点常规消毒皮肤用长56cm22G针由标记点垂直刺人皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面(胸锁乳突肌浅表)再向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、肌皮和锁骨上神经，一般用1%利多卡因5ml加0.25%布比卡因5ml及1:1000的肾上腺素0.1ml，于两侧各注5m1即可。4颈深丛神经阻滞方法病人仰卧，头偏向对侧，双上肢紧贴身体两侧第4颈椎横突位置自乳突尖至锁骨中点作一连线，此线中点。该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近第2颈椎横突:乳突尖下方115cm处第3颈椎横突:2、4横

8、突之间按常规消毒皮肤在2、3、4颈椎横突标记点作皮丘用22G穿刺针先行C4神经阻滞，与颈侧皮肤垂直迸针，寻找颈椎横突，进针深度达23cm，常有酸胀感回抽无血及脑脊液，注射局麻药34ml(1%利多卡因5ml加O.25%布比卡因5ml)。然后以同样的方法在第2和第3颈椎横突面上各注射局麻药34ml。若手术范围在颈中下部，2横突处可不注射。改良颈丛阻滞技术:即以第4颈椎横突作穿刺点，当穿刺针抵达第4颈椎横突后，一次性注人局麻药10l5m1，可阻滞整个颈丛，满足颈部手术需要。并发症 局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔引 起全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 膈神经阻滞，避免两侧同时行颈深丛阻滞 喉返神经阻滞 Ho

9、rner综合征系颈交感神经被阻滞所致，表现为患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面微红及无汗椎动脉刺伤引起出血臂丛神经阻滞解剖臂丛神经由C58和T1脊神经的前支组成。适应证上肢及肩关节手术或上肢关节复位术。阻滞方法肌间沟阻滞法锁骨上阻滞法 腋路阻滞法 ， 肌间沟阻滞法 （3)优点:易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不易引起气胸。 （4)缺点:尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞有损伤椎动脉的可能有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。锁骨上阻滞法 （3)优点:易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用

10、小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部不易引起气胸。 （4)缺点:尺神经阻滞起效迟，有时需增加药液容量才被阻滞有损伤椎动脉的可能有误人蛛网膜下隙或硬膜外间隙的危险不宜同时进行两侧阻滞低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸。腋路阻滞法腋路臂丛阻滞成功的标志为 针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 注药后呈梭形扩散 同时病人可诉上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张3)优点: 其位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞 不会引起气胸 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经 无误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险4)缺点: 肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无 法移位病人不能应用此法 局麻药毒性反应发生率较高 上臂阻滞效果较差并发症毒性反应气 胸，血胸蛛网膜下腔注射喉返神经与膈神经麻痹Horner 综合征指（趾）神经阻滞解剖 每