创伤和战伤救治（Traumaandwarwound）课件

1、瑞金医院外科教研室陈拥军创伤和战伤Trauma & war wound【Schoolteaching】 创伤概论 病理生理 组织修复 检查诊断 创伤治疗 战伤救治【Self-Study】火器伤创伤、放射、化学复合伤创伤概论Conspectus 创伤（Trauma） 是指机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍。 伤因: (依次) 车祸 、锐器、坠落、钝器、 跌倒、挤压、机器、爆震Most Americans fail to identify injury as the leading cause of death for children under 10, youth 10-18, an

2、d young adults age.% indicating the leading cause of death for Americans:Non-Injury CausesUnder 10 years 61% 10-18 Years 56% 19-34 years 67%Young age deaths50% people killed in traffic crashes are young adults aged 15 44years.60% of all DALYs lost (Disability adjusted life years) due to RTA. In Asia

3、, from 1975 to 1998 RTA fatalities rose 44% , 243% in China.Make sure you have a strong stomach 挤压伤Crash Injury 肢体遭重物挤压而造成的一种以肌肉伤为主的软组织创伤。挤压综合症以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。(大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管)分类按部位分：按组织器官分： 软组织损伤 骨折 内脏破裂颅脑伤颌面部伤颈部伤胸部伤腹部伤肢体伤分类按皮肤是否完整分： （Open or Closed） 闭合性损伤 腹部闭合性损伤 开放性损伤 开放性骨折分类创伤

4、的病理生理Pathology & Physiology创伤反应的激活 损伤组织释放的介质 损伤部位感受伤害的神经传入 血管容量丢失刺激压力感受器病生创伤反应 是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。炎症与免疫反应Inflammation & immunoreaction 局部的细胞受损 红、肿、热、痛 (充血、血管通透性增高、细菌毒素、组胺及细胞因子释放) 创伤性炎症 (并有中性粒细胞、单核巨噬细胞进入组织间隙)病生局部反应创伤血管反应 血管通透性对抗细菌短暂收缩扩张充血增加营养血浆渗出细胞渗出水电解质稀释毒素早期中性C后期单核C血容量组织水肿疼痛蛋白质纤维蛋白原支架清除颗粒病生全身反应非

5、特异性应激反应病生神经内分泌系统反应Neural & endocrine reaction 病生TraumaBleedingPaintension交感神经肾上腺髓质系统 儿茶酚胺 肾上腺素、去甲肾上腺素使心率， 心肌收缩，外周血管收缩，重要脏器血液灌注下丘脑垂体肾上腺皮质系统 促肾上腺皮质激素(ACTH) 血糖，脂肪分解； 参与儿茶酚胺对血管功能的调节。 抗利尿激素(ADH) 使肾小管回收水分，维持 血容量。同时，胰高糖素、甲状腺素 有利于维持生命器官的功能Neural & endocrine reaction 病生肾素血管紧张素醛固酮系统参与维持血容量的稳定有效循环血量减少血压降低肾局部缺血

6、缺氧肾脏球旁细胞肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺醛固酮肾上腺髓质嗜铬细胞肾上腺皮质球状带转换酶(肺、其他处)氨基肽酶病生代谢变化 An overview of the metabolic response to injury. The breakdown of adipose tissue(脂肪组织) and protein-containing tissue (primarily skeletal muscle) provides fuel and building blocks that support vital organs and enhance prolife

7、ration of immunologic tissue and wound repair. 能量平衡 伤后机体的能量消耗增加，与创伤的严 重程度有关，起源于交感神经系统兴奋和血 中儿茶酚胺浓度的升高。 机体静息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 创伤时可增加20-40%。 脂肪代谢 升高的ACTH、儿茶酚胺、胰高糖素和生 长激素，以及交感神经系统兴奋均可促进脂 肪分解。 创伤后游离脂肪酸是主要的能源。病生 糖代谢 血糖浓度升高水平与创伤严重程度成正 比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖 作为能源物质。 创伤性糖尿症 蛋白质和氨基酸代谢 严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在， 出现负氮平

8、衡，提供氨基酸重新组成修复 创伤所需的蛋白质。病生 分期 内分泌变化 代谢变化 第一期 垂体肾上腺素分泌 氮负平衡、血糖、糖原、(0-3天) 无食欲、水钠潴留、钾排出 脉搏、体温、精神差第二期 垂体肾上腺素分泌 氮代谢开始转为正平衡、尿量(3-4天) 趋向正常 钠排出、食欲恢复、体重 体温渐正常第三期 垂体肾上腺素分泌 氮正平衡、钾钠平衡、体重恢复(5-7天) 正常 脂肪储备渐正常病生The injury response in an individual following a moderate accidental injury 病生主要脏器的功能变化 病生心血管系统：心率加快、心收缩力加

9、强、外周总阻力增高、血液重新分布；肾脏：钠、水排出减少；血液系统：外周血WBC、PLT ，血粘度， DIC；中枢神经系统：过度兴奋或不足都可以引起功能障碍；消化系统：应激性溃疡；心理反应和行为变化：焦虑、抑郁； 应激反应综合症、精神创伤性应激障碍。免疫功能：较重的创伤可使机体免疫功能紊乱，既可能低下，也可能亢进。 皮质激素使中性粒细胞、巨噬细胞的功能 儿茶酚胺使淋巴细胞的功能 全身炎症反应综合征(SIRS) 代偿性抗炎反应综合征(CARS)病生全身炎症反应综合症Systemic inflammatory response syndrome, SIRS 病生严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤

10、等都可引起；全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放；SIRS是“免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤；SIRS可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致MODS。代偿性抗炎反应综合症Compensary anti-inflammatory response syndrome, CARS 创伤的组织修复Repair of Trauma Not Regeneration修复的基本方式 伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接、或代替缺损的组织。纤维组织疤痕愈合 修复创伤（除外肝脏和骨组织）创伤修复Repair修复The immediate response to in

11、jury is the inflammatory (also called reactive) phase. The bodys defenses are aimed at limiting the amount of damage and preventing further injury. The proliferative (also called reparative) phase is the reparative process with reepithelialization, matrix synthesis, and neovascularization to relieve

12、 the ischemia of the trauma itself. The final maturational (or remodeling) phase is the period of scar contraction with collagen cross-linking, shrinking, and a loss of edema. 修复的过程修复修复修复纤维蛋白凝块炎症反应COAGULATION & INFLAMMATION 伤后即刻至数日 出血 血管收缩、凝血级联反应； 纤维蛋白原渗入、血液凝固、封闭创面； 微血管通透性增加，炎性细胞渗出；Time course of th

13、e appearance of the different cells in the wound during healing. Macrophages and neutrophils are predominant during the inflammatory phase (peaks at days 2 and 3, respectively). Lymphocytes appear later and peak at day 7. Fibroblasts are the predominant cells during the proliferative phase. 病生Intera

14、ction of cellular and humoral factors in wound healing Note the key role of the macrophage. 病生修复组织增生和肉牙形成 (细胞增生期) Fibroplasia & Matrix Deposition 伤后数日至数周； 成纤维细胞、血管内皮细胞、新生血管 肉芽组织 疤痕组织 上皮细胞、成软骨细胞、成骨细胞等增生； 基质沉积和胶原产生；伤口收缩与瘢痕形成（重塑期） Wound contraction 组织塑形期根据生理张力塑形 (酶的作用) 伤后数日至数月； 胶原聚积和基质形成 伤口疤痕的抗张力，伤后1周达

15、3、 伤后3周达20、伤后3月80 胃肠道疤痕的抗张力术后3周50 上皮形成（epithelialization)； 伤口收缩（钱包收拢效应 Purse string effect）；修复修复Top, Primary or first-intention closure: a clean incision is made in the tissue (A) and the wound edges are reapproximated (B) with sutures, staples, or adhesive strips. C, Minimal scarring is the end res

16、ult. Bottom, Secondary intention healing: the wound is left open to heal (A and B) by a combination of contraction, granulation, and epithelialization. C, A large scar results.Wound closure types.修复一期愈合 通过手术操作，以缝线、座钉或粘合胶带 正确对合两侧伤缘。 组织修复以本来细胞为主延迟的一期愈合 因伤时污染较严重，于数日后将两侧肉芽创面用延期缝合法加以对合。二期愈合 伤口呈开放状，由肉芽组织逐

17、步填充，再经伤口收缩和上皮覆盖而闭合伤口。 组织修复以纤维组织为主创伤愈合类型修复 全身因素 局部因素 营养不良 感染休克或低血容量 组织缺血或缺氧 糖尿病/黄疸 组织水肿激素或免疫抑制 异物和坏死组织 恶性肿瘤 局部制动不够 化疗药物 放疗后 老年/肥胖不利于修复的因素修复不利于修复的因素营养不良：涉及诸多方面休克：任何原因引起的组织灌注不足都 不利伤口愈合。组织氧供保证：产生 氧自由基以杀灭细菌；胶原合成；上皮形成； 提供营养物质。激素：阻抑炎性细胞活性，可使伤口的抗张力 下降30，Vit.A可对抗之。糖尿病：伤口感染率，与神经、血管、 机体抗感染能力及代谢异常有关。感染：一方面促进胶原降

18、解，一方面又妨碍 新胶原的合成。修复有利于修复的物质组织灌注和氧供Vit.A：有刺激纤维组织形成、胶原交联及 上皮生长的作用；Vit.C：是赖氨酸和脯氨酸羟化和胶原交联 中的必需辅助因子；Vit.B,D,E,kZn,Cu：许多酶系统中的必需辅助因子；Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。修复创伤并发症感染休克脂肪栓塞综合症 常见于多发性骨折， 主要病变部位是肺。应激性溃疡凝血功能障碍DIC器官功能障碍MODS修复创伤的检查与诊断Examination and Diagnosis受伤史： 致伤原因、方式、 伤情变化、急救处理伤前情况、既往史创伤严重度评分？创伤的诊断了解受伤史和体检往往和必要的治疗同

19、时进行。诊断 一般情况General Observation：一般情况可以 明确反映临床情况的严重性，大部分患者尽管感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不 足，已是休克或休克前期。 全身症状Systemic Signs：包括状态、面色、应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。体检： 全身情况注意精神状态和生命体征诊断局部体征 望、触、叩、听腹部情况Abdominal Observation： 在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。 触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。伤口情况 形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位

20、置等。诊断闭合性损伤的诊断 判断有无内脏损伤发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者；腹部剧痛伴消化道症状；有腹膜刺激征；有便血、呕血、尿血。诊断辅助检查 实验室检查 血常规 电解质、肾功能检查 穿刺和导管 诊断性穿刺 深静脉导管 导尿管诊断诊断性腹腔灌洗Diagnostic peritoneal lavage有助于闭合性损伤的诊断Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required. Using lo

21、cal anesthesia, the surgeon makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed. 诊断诊断Positive20 ml gross blood on free aspiration 100109 red cells/l0.

22、5109 white cells/l (if obtained 3 hours or more after injury)175 units amylase/dlBacteria on Gram-stained smearBile (by inspection or chemical determination of bilirubin content)Food particles (microscopic analysis of strained or spun specimen)腹腔灌洗液的评判标准诊断IntermediatePink fluid on free aspiration501

23、00109 red cells/l in blunt trauma0.10.5109 white cells/l75175 units amylase/dl诊断影像学检查： X线平片、CT、 B超、DSA诊断诊断腹腔镜探查术exploratory laparotomy surgery 诊断开放性损伤从伤口着手根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查；如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查；如生命体征不稳定，直接送手术室。诊断注意事项 危重情况立即抢救 如:窒息、大出血等 检查动作应恰巧， 避免加重损伤 仔细寻找隐蔽的损伤 如：左下胸部伤，肋骨有骨折时 多个病人时，不忽视

24、不出声的病人 治疗过程中密切观察治疗创伤的处理TreatmentWhy do Trauma Patients Die?Acute( 7 d)Brain injury40%64%39%Blood loss55%9%0%MOFS1%18%61%Sauaia et al, J Trauma, 1995急救：急救医学创伤急救系统现场救治有效的复苏措施及时送到救治中心治疗Time!The sooner the trauma victim receives definitive care the greater the chances of survival.Definitive care is hemo

25、rrhage control and resuscitation Time varies with patient and injuriesThe “Golden Hour” is a typical goal.Goals of Prehospital Trauma Care治疗Trauma-related incidentScene assessmentInitial SurveyLife threatening or multisystem injuriesNoYesInitiate rapid transport Reassess Head-to-toe assessmentReasse

26、ss Manage injuries as appropriateInitiate transportHead-to-toe assessmentDecision Making治疗创伤的现场急救：快抢、快救、快送现场急救基本措施：”ABC” Airway 气道 Birthing 呼吸 Circulation 循环优先抢救： 心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、 休克、腹部内脏脱出治疗通气术心肺复苏止血包扎骨折固定搬运检查并维持呼吸道通畅，检查胸部 有无创口，胸壁有无反常运动；胸外心脏按压、人工呼吸；压迫止血、加压包扎、止血带；包扎外露伤口；就地取材固定骨折；妥善搬运急救六大技术：治疗体位和制动

27、 半卧位 抬高下肢 局部制动判断伤情致命性创伤生命体征尚平稳潜在性创伤治疗进一步治疗气胸 处理治疗呼吸支持循环支持 抗休克 失血神经强刺激细菌毒素 维持体液平衡镇痛和镇静 心理治疗防治感染 手术处理无菌操作 抗菌药 破伤风抗毒素治疗闭合性创伤的处理 必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部 的闭合性创伤都可能造成深部组织器官 的损伤，甚至危及生命。治疗预防破伤风和抗菌药 发生在不清洁环境中的伤口较大的创伤，包括沾染的刀具所致的切割伤，局部清创后，仍需用破伤风抗毒血清和抗菌药。 T.A.T. 1500u 肌注治疗破伤风梭菌的致病性易形成厌氧环境的伤口：深而窄：刺伤有异物污染：泥土大面积创伤：烧伤缺血，

28、坏死组织多有需氧菌混合感染治疗 挫伤Contusion 12h，热敷治疗局部治疗开放性创伤的处理 清创术/剖腹探查治疗伤口的分类：类伤口：清洁伤口Cleaning Wound 无菌手术切口类伤口：污染伤口Contaminated Wound 有细菌污染而尚未构成感染 行清创术 一般伤口8h，头面部12h类伤口：感染伤口Infected Wound治疗一般伤口的处理Dbridement 清创术： 全身各部位软组 织撕裂伤、切割伤、 枪弹伤或其他开放性 损伤。治疗认真进行清洗和消毒注意清除失活组织伤口内止血彻底缝合不残留死腔清创术的原则：清创术: 处理污染伤口，改善局部组织修复的条件， 使其转变成

29、或接近于清洁伤口，争取达到一期 愈合。治疗清洗、消毒皮肤、麻醉切除创缘坏死皮肤扩大伤口清除异物、去除坏死组织冲洗创腔缝合神经、肌腱、血管、骨折对位止血、冲洗、引流、缝合皮肤二期缝合：伤口污染较多 超过812小时治疗清创术的方法与步骤感染伤口的处理 (换药) 包括延迟处理的开放性创伤、 脓肿切开、手术切口感染等。换药的要求：无菌原则根据伤口情况选择引流物局部使用杀菌药注意肉芽组织生长情况治疗战伤救治Cure of WoundJust as with any medical topic, surgeons must understand the pathophysiology of war wounds in order to best care for the patient.The most common pattern of injury seen on a conventional battlefield is the patient with multiple small fragment wounds